德国医院业务进修总结
德国医院业务进修总结
（2015.06~08）
广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门外科 韦建宝
今年年初，我幸运地通过“国际应急管理学会医学委员会（TEMC）-中德项目”的外语口语测试之后，在医院领导的大力支持、国际应急管理学会医学委员会的协调和帮助，在人事、院办和财务等职能部门的帮助下，于今年5月底起身前往“欧洲心脏”-德国进行为期3个月的普外临床业务技术进修。时光飞逝，3个月的德国进修生活很快就结束了。回味这段异国他乡的学习和生活经历，体会和感触颇多。现总结汇报如下：
一、医院及科室简介
接受我进修的德国比勒菲尔德城市医院位于比勒菲尔德（Bielefeld）市，是德国西北部北莱茵-威斯特法伦州的一座中等城市（德国城市规模排名在第18位）。该市常住人口30多万，他们享受着公园般的城市环境。医院位于城市中心，临近托伊托堡森林山岭，可远眺山岭上的城市市标-Sparrenburg古城堡。
图1 德国比勒菲尔德（Bielefeld）市Sparrenburg古城堡
比勒菲尔德城市医院（Klinikum Bielefeld)也是德国明斯特大学医学院和匈牙利佩琪大学的临床教学医院，有1个总院（Krankenhaus mitte）和2个分院（Krankenhaus Rosenhohe, Krankenhaus Halle），共有1200多张床位。我所在的科室是总院的普通外科，这是医院的重点专科，有1个病区，60张床位，14名医生，年手术量达2000多人次。科室收治除乳腺疾病以外的所有普外病种，即肝胆胰脾、甲状腺、胃肠、肛肠和腹外疝等疾病，普外疾病诊治水平当地一流，病人较多，择期手术病人均需3-5个月的预约、排队才能住院手术。
图2 德国比勒菲尔德城市医院（Klinikum Bielefeld)总院住院大楼
我在德国期间的导师-科室负责人Guido Sch�rmann教授、博士，是医院唯一获得美国外科学院会员（FACS）的著名专家，他在当地享有很高声誉，时常在当地的报纸、杂志上见到关于他的报道。他非常和蔼可亲，专业知识渊博，英语很好，指导过很多来自世界各地的进修医生和博士生，深受大家敬重和喜爱。科室14位医生中，有6名女医生，8名男医生；1名教授，高级主治医师1人，主治医师3人，专科医师4人，助理医师5名。他们这里不设副教授或副主任医师职位。每个科室里只有一
图3 手术间歇与科室医生合影
名教授，是教授负责制，但主治医师的业务技术都不错，基本上都能独挡一面。
- 学习、工作概况
我们到医院的第二天，与医院领导和科室教授在医院行政楼开一个欢迎会后，就由人事科干事带去领取工作服，然后就到科室报到。这家医院实行五天工作制，上午7:30至下午4:00，中午有30分钟~1小时的午餐时间。晨会交班、查房及病例讨论都是用德语，英语仅在与外籍进修学员个别交流时使用。每周安排1~2个下午进行业务学习。医生进入病房先敲门，见到病人都能叫出他的名字并问好，询问病情，交代诊疗事宜，医患关系非常融洽。每个病房墙上都挂有手涂毒液，查房中，看完一个病人就用消毒液涂手，然后再看下个病人，让病人很放心。由于病人多，且周转快，病历资料都要输入电脑，又要做手术，因此那里的医生也很辛苦。在本期赴德进修的医疗队员中，在比勒菲尔德城市医院的我很荣幸，可以上台参加手术。科室的医生对我这个来自中国的医生很友好，术中时常用英语讲解、交流。Sch�rmann教授还时常和我探讨，问我：“How did you do for this case in your hospital？（这种手术在你的医院是怎么做的？）”。虽然这里的医护人员均用德语交流，少用英语，但外科手术操作能看得见、摸得着，术中可指指点点、比划比划，我大部分都能了解，所以通过3个月学习，收获和体会还真不少。进修期间，Sch�rmann教授还邀请我去观看一次德国本土的马戏表演，去他家参加一次德国式家庭晚宴，让我能更深地体验当地生活习俗。进修结束前一周，医院领导及临床科室领导还为我们三位中国进修医生举行告别宴会，给我们颁发结业证书和纪念品，让我们非常感动。
图4 结业晚宴接受医院及科室颁发证书及纪念品
三、印象深刻、感受颇多的见闻
1、外科医生提前查房、按时上手术
我所在科室的一线医生（助理医师）每天早上7点钟左右就提前独自查房、开医嘱。7点30分全体医生准时集中晨会交班。交班时医师均已掌握主管病人的资料，汇报很详细，有时ICU医生也参加交班，汇报ICU病人的病情变化。交班后经常利用10~15分钟讨论并决定第二天要安排的手术病例或疑难病例。8点之前交班结束。安排第一台手术的医师8点钟按时到手术室手术。
2、病房责任护士及生活护理员跟随医生查房
晨会结束后，安排有第一台手术的医生晨会结束后立即去手术室上手术。没有参加第一台手术的医生可能再次跟随上级医师去查房，以进一步制定诊治方案，尤其是疑难、新入院及术后的病例。这医院的科室医生、护士各自开晨会交接班。但晨会结束后有上级医师查房时，责任护士、生活护理员必须跟着查房，听取上级医师的诊疗意见。
3、择期手术安排合理、衔接紧凑高效
我所在普外科有60张床，大多数患者都是需手术治疗，预约住院，住院前都已完善相关检查，每天要做5-6台手术，患者周转快。科室定的手术计划很细致，每个手术间安排几台，每一台手术时间的开始及结束时间（包含麻醉在内），诊断、手术方式、特殊器械要求，以及主刀、一助、二助，都写得清清楚楚。上午的第一台手术，7:30之前即将病人送到手术室，8:00之前搞好麻醉，器械护士也是在8:00之前洗手、穿衣清点好器械等待（不用等麻醉好了才去准备）。多数普外科病例（不需摆特殊体位的），麻醉好后器械护士就先予消毒、铺巾，等待医生。医生到手术室与麻醉师、护士做一次术前安全核查并签字，然后就洗手、穿衣上台，开始手术。上一台手术接近尾声时，麻醉师已经把下一个患者接进麻醉室插好了管、置好了深静脉。手术一结束，原本似乎安静的巡回护士、麻醉师和清洁工们马上活跃起来，麻醉拔管时间非常迅速，基本上是贴好切口敷贴，安装好运输床架的同时，大多数病人的气管插管已经拔掉了，病人已经平稳地清醒了。下一台手术很快就可准备就绪。所谓的手术衔接时间，如果除去清理、拖地和擦拭消毒的10分钟，几乎可以忽略不计。他们手术安排合理，且实施紧凑高效，外科、手术室、麻醉科都严格地按照手术计划（工作流程）去执行，所以中午12点之前完成2~3台手术基本上可以说是一种常态。
4、手术室布局合理及人性化设计
德国这所医院每一个手术室都是标准的4个部份组成，一间大的手术间、另外有三个进出手术间的通道房，一个是医生进出通道，包含洗手室及手术耗材存放柜，一个是麻醉准备间，一个是为患者进出及污物清理通道。另外手术室最尽头还设有一排多间的医护休息间（没有床，不是午休用的），教授与普通医生分开，在这里医生可做手术记录录音、通过电话与病人的家庭（社区）医生或家属作术后沟通及术后短暂休息，有免费咖啡、汽水及糕点供参加手术的医护人员享用。这里的手术医生、麻醉师及手术室护士大多数都没有吃午餐的习惯，更不用说午休。接台手术时在这里喝一杯咖啡、吃一些糕点就继续干活。在这样的环境下干活没有疲惫不堪或快要低血糖的感觉，非常的温馨及人性化。
手术室对手术患者的呵护是细致入微的：（1）一般在手术前，给每位患者穿弹力袜，以促进下肢静脉的回流，防止深静脉血栓形成。（2）患者进入手术间后，她们将特制的海绵垫，已加温的胶体状硅胶保护垫置于手术床、支手板上，对踝关节、腕关节等部位进行充分的保温，特别是对于手术时间＞1 h的患者。此外，对高龄患者躯体非手术部位还持续使用暖风机加热的暖被保暖，并应用监护仪器进行体温的监测。（3）手术中，如果患者需要进行X线照射，对年轻的患者就会用铅围脖、铅围裙保护好患者甲状腺、会阴等部位。（4）消毒手术区皮肤时，通常用海绵垫（或尿不湿巾）垫于患者的术野四周的躯体下方，消毒完成后再拿走，以避免消毒液流浸至患者的腰背部。（5）全麻病人术毕过床后，立即将床头抬高让病人半坐卧位，以免胃内容物返流引起误吸。这点与我们国内的“术后去枕平卧6小时”有明显差别。
5、手术设备、器械齐全、专业
普外有2间专科手术间，每一间均配有固定的手术设备、器械及耗材，大到可全方位调节的分体手术床、多角度照射的手术灯群、高清腹腔镜、最新一代强生超声刀、百克钳、术中彩超、多弹头射频消融治疗仪、术中胃肠镜、神经监测仪、主刀医师辅助照明头灯、双极镊子、双极剪刀、全方位自动切口牵开器、各种切口保护器、各种自动缝合吻合器材，小到各种类型拉钩、穿刺针、消毒记号笔等等，非常专业、非常好用。做一个简单的开放疝修补就会有多达3-4对不同用途的拉钩，每个步骤都会有专门的拉钩，其它大手术更不用说了。
高效率不仅靠提前准备、计划这么简单，而是要靠硬件条件的支持。这方面给我印象最深的就是德国医院的可全方位调节的分体手术床。患者上下手术台不需要人力来搬运，接送患者的平台就是手术台，它是可以与手术台底座机械相吻合的。病人将推车上的手术台通过升降转移到手术台底座来完成的，就算病人体重200公斤，麻醉师转运病人也很轻松自如，因此他们可以完成如此高效率的运转。
图5 德国比勒菲尔德城市医院腹腔镜手术场景
6、手术操作规范、严谨
虽然多数手术方式和国内是差不多的，但德国医生更注重手术资格准入性、操作的规范性和细节的处理。不管手术大小，每台都有一名主治或以上职位的医师参加，不同的医生对相同手术的操作步骤可以说是大致相同，同样病例手术所使用的仪器设备和材料基本相同，出现意外情况时处理的流程也基本一致。这就是所谓的“标准操作流程”，即SOP。如：甲状腺手术的术式：单侧病变时均是峡部+患侧甲状腺切除术+迷走神经、喉返神经探查；双侧病变时均是甲状腺全切除术+双侧迷走神经、喉返神经探查；神经探查时，除了看到显露神经之外，必须使用神经监测仪（Nerve monitor)确定；在甲状腺外侧和后方的分离过程中不使用电凝、电刀等电热设备，防止热传导所致的神经损伤，同时非常细致地保留甲状旁腺；切下的离体标本立即送病理科行快速病理检查，且须等待病理结果回报才能结束手术。甲状腺手术经彻底止血后伤口内均不放置引流物。结直肠肿瘤根治术的游离均是外侧入路。消化道手术一般都放置2根胶管及1根胶片引流，以达到充分引流的目的。以“标准操作流程”为基本，切实做到人人有职责、事事有规矩、处处有标准，保证医疗质量，为患者提供优质和安全的医疗技术服务。我认为这就是德国人著称于世的“严谨”体现。
图6 德国比勒菲尔德城市医院开放手术场景
7、对合并有传染病或特殊感染病例的手术处置很专业
我所在医院有两层手术室，一层是普通手术室，一层是传染病手术室。传染病手术室里手术间较少，仅有4间。所有合并乙、丙、戊丁型肝炎、梅毒及HIV抗体（+）等病人都只能安排在这层做手术。这层手术间的设备、器械与普通手术室里的一样，也是配备齐全、专用的，绝不会与普通手术室的混用。
对多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism）感染病人的手术管理也非常严格。有一次，我要进手术间参加一台肠瘘并腹腔感染病人剖腹探查术时，刚打开一点门缝就被里边的护士叫“先别进来，还没准备好，你在外面再等等，准备好了才能进来”。看到里面的护士、麻醉师们个个都穿上长袖消毒手术衣（隔离衣）、戴手套在忙碌着，里面的人要出来都要先换拖鞋，脱掉隔离衣和手套。里面各方面准备好了（包括消毒铺巾），才有一个护士出来叫我进去，并跟我解释：“这是一个确诊有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染的病人，诊疗操作时必须进行严格的接触隔离措施，目的是保护我们医护人员自己和防止污染其他病人”。他们说的真好，做得更好。术前、术中及手术结束后转运病人的全过程都严格按接触隔离要求的标准流程来执行。从这个事情让我更加体会到德国人的严谨、规矩，很佩服他们的自觉性和执行力。
8、全民真医保、医患沟通好、医患关系和谐
德国作为欧洲最发达的国家-欧洲的“心脏”，实行全民医保，商业医疗保险分为普通保险和私人保险，普通保险是强制性缴纳，经济条件较好的可选择费用较高的私人保险，享受更高级别的医疗服务，只有教授才能接诊私人保险的病人。但无论是哪种保险，在德国看病都是免费的，包括住院期间一日三餐和出院后的复查费用等都是由保险公司支付的。
在德国，给我印象最深的就是融洽的医患关系，原因是多方面的，医患之间不存在直接的金钱利益关系和较高的国民素养是主要的，但是充分的、诚恳的医患交流也是凝聚良好医患关系的途径。预约病人的接诊、病房查房前后，医生和病人都会先握手，医生会耐心详细给患者解释病情，给出处理意见。手术同意书写得很详细，包含诊断、手术适应症、手术大致步骤、手术示意图及可能发生的意外和并发症。而且同一种疾病的手术同意书内容基本一致。病人对医生非常尊重和信任，一般都会听从医生的建议，医生只要从力求最佳疗效的目的诊治病人就行，这使得在有些问题（比如再次手术、医疗耗材使用等）的处置上很及时、很合理，不像国内医生有那么多顾虑和非常大的压力，我想这应该也是中德两方的医生和患者最大差异之一。
四、拟引进的诊疗新技术
1、腹腔镜胃底折叠术治疗难治性胃食管反流性疾病（GERD）
胃食管反流性疾病（GERD）是指胃内容物反流入食管而引起不适症状和( 或)并发症的一种疾病，是常见的胃肠道疾病之一。GERD 典型症状是烧心和反流，不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。GERD 的食管外表现包括咳嗽、喉炎、哮喘以及牙蚀症等。GERD 包括非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis,RE) 和Barrett 食管(BE) 三大临床类型。GERD 在德国等欧洲西方国家发病率较高，约为10%~20%, 国内相对较低, 但随着我国生活习惯、饮食结构的改变, 其发病率呈上升趋势。轻症GERD患者通过控制体重、合理饮食、戒烟、戒酒、睡眠时抬高床头、避免食用降低LES 压力食物( 如咖啡、巧克力等), 避免使用降低胃排空药及地西泮、抗胆碱药、钙离子拮抗剂等药物，这些处理可使症状有一定程度的缓解。大部分中、重症GERD患者给予口服质子泵抑制剂（PPI)也可取得较好的疗效。但仍有部分重症GERD患者经反复内科治疗效果不佳或停药后易复发，且不能长期服用PPI者或伴有食管裂孔疝者，行腹腔镜胃底折叠术（常用术式有2种：即Nissen和Toupet术式）可取得很好的抗反流效果。
我进修所在的这个德国医院普外科已采用腹腔镜胃底折叠术治疗重症GERD患者10多年，技术很熟练，1~1.5个小时即可完成手术，疗效很好，并发症很少。这是我在德国医院进修时最感兴趣、最想引进我院开展的手术。
- 腹腔镜胃旁路手术（代谢手术）治疗肥胖症及2型糖尿病
肥胖症及2型糖尿病的发生与遗传、不良饮食习惯及缺乏运动等因素密切相关，其发病率逐步增多，尽管非手术疗法如控制饮食、运动、药物等有一定效果，但易反复，且长期用药可能产生严重并发症，长期效果不佳，而外科手术可取得满意疗效。以前的“减重手术”，现在也可称为“代谢手术”，可见外科手术在治疗肥胖症及2型糖尿病方面占着越来越重要的地位。
常用手术方式有3种：（1）胃束带捆绑术；（2）袖状胃切除术；（3）胃旁路手术。3种术式都有缩小胃容积，控制进食量，从而减少营养摄入的作用。第三种术式还有减少小肠营养吸收的作用，效果最明显。欧美国家已成熟开展此类手术20余年。2004年，美国国立卫生研究院(national institute of health)将胃旁路手术纳入美国国民医疗保险，正式认可胃旁路手术为病态肥胖症的最佳疗法之一。
我进修所在的这个德国医院普外科已采用腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖症及2型糖尿病患者10多年，技术熟练，疗效很好，并发症少。国内的广州、上海等地医院也已开展此类手术多年。这种术式早在几年前我就很想引进我院的新项目，这次到德国医院进修后更是增加了我的预期。希望能得到院领导和相关科室的大力支持。
