所授课程

《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社

课程章节

第四章  呼吸困难

授课学时

1

所属院、部

瑞康临床医学院内科学教研室

设计者

盛庆寿（副教授）

授课专业

临床医学（本科）

授课年级

2014级

一、导言（引起学习动机，导入主题）

本章节课程包括了呼吸困难的诊疗（定义、病因、发生机制及临床表现、伴随症状及问诊要点等内容，要求学生具备诊断呼吸困难的能力。

以典型病例为线索贯穿整个课堂，结合课前的微视频自学，以及多媒体多样的表现方法，使学生在理解的基础上掌握并运用知识，突出学生为主体，调动学生的积极性，注重综合素质的提高。教学中注重渗透感情教育，体现教书育人。

二、学习目标 [知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）]

1、教学目标：知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）

知识目标：

（1）  掌握呼吸困难的定义、病因及发病机制。

（2）  掌握呼吸困难的临床表现及伴随症状。

（3）  熟悉呼吸困难的临床问诊要点。

（4）  运用所学知识分析呼吸困难病案，并给出清晰的临床分析方案。

技能目标：

（1）  通过讲解呼吸困难的病因、发病机制，使学生能够对呼吸困难有确切的认识。

（2）  通过学习，使学生具备分析临床病例。

（3）  通过多种教学方式，调动学生学习的主动性、积极性，培养学生综合分析问题的能力。利用课下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。

学习态度与价值观（情感）：

（1）    通过讲解，让学生认识到呼吸困难诊断的复杂性，端正学习态度，激发学习兴趣。

（2）    通过学习呼吸困难的特点，使学生认识到临床思维的重要性，引导建立学生的大医精诚的价值观。

（3）    通过组织病例讨论，即学即用，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。

（4）    通过介绍诊断呼吸困难热点及前沿发展，进行拓展性学习，激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力。

2、教学重点和难点：

重点：

（1） 呼吸困难的定义、病因及发病机制。

（2） 呼吸困难的临床表现。

（3） 呼吸困难的伴随症状及问诊要点

难点：

（1）  呼吸困难的病因及发病机制。

（2）  呼吸困难的临床表现。

三、学情分析与教学预测

学情分析：

1.        授课对象是临床医学本科大二学生，学生的生理学、生化学、组织与胚胎学等基础知识较扎实，有利于本课程的学习；

2.        呼吸困难是临床危象，学生有着浓厚的兴趣；

3.        学生对自行思考、分析探讨临床案例的方法与能力有一定的基础；

4.        病因病机较复杂，且相对枯燥、难懂；

5.        呼吸困难的发病机制是讲解的难点也是重点，对于学生理解和接受有一定困难；

6.        学生对于现代信息技术方法熟练而且学生团队合作与交流的能力比较强。

教学预测：

1.      学生对呼吸困难的病因发病机制可能不易理解，但结合授课者丰富的临床经验，病案举例，易于理解，并激发兴趣；

2.      学生对与现实生活相关联的话题以及临床病例可能感兴趣，丰富这方面内容；

3.      学生对于网络辅助学习兴趣浓厚，可加强网络平台的建设为教学服务。

4.      平时和学生接触较多，已建立较好的感情基础，有利于本章内容的学习。

四、教学过程 

1、参与式学习的教学环节设计（设计促进学习者主动学习、积极参与的教学活动）

授课者的工作

时间（分钟）

重难点、内容、步骤、课堂提问、举例要点

教学方法、作用

3分钟

10分钟

20分钟

4分钟

1分钟

板  书：授课过程中主要书写各标题，并标示重难点。

前　言：介绍本课多媒体教学的听课与记录方法。

课堂导入：一起温习课前预留思考病例，以典型病例导入本次课程。

一、概 述

1、呼吸困难的定义：讲解定义的要点、如何理解定义。

2、重要性：通过讲解呼吸困难的相关特点及其危害，认识到呼吸困难的重要性。

二、病因（重点） 

引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。

1．呼吸系统疾病  常见于①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

2．循环系统疾病  常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

3．中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

4．神经精神性疾病  如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。

5．血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

三、发病机制及临床表现 （重点、难点）

根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。

1．肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：

(1)吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。

(2)呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。

(3)混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。

2．心源性呼吸困难  主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。

左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。

左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”。左心衰竭发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气量减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。

右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。其发生呼吸困难的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。

3．中毒性呼吸困难  代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。

某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)。

化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸入的CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氢化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。

4．神经精神性呼吸困难  神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。

精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。

5．血源性呼吸困难  多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。

四、伴随症状

1．发作性呼吸困难伴哮鸣音  多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。

2．呼吸困难伴发热  多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

3．呼吸困难伴一侧胸痛  见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

4．呼吸困难伴咳嗽、咳痰  见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。

5．呼吸困难伴意识障碍  见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。

六、结语

总结呼吸困难的相关要点，引导学生懂得判断呼吸困难在临床工作中的重要性，对于呼吸困难有正确的认识。

参考学习资源及互动平台。

采用多媒体手段教学为主。配合简单板书。

典型病例，带着问题学习，激发学生学习兴趣。

利用幻灯的翻页形式展现。通过介绍，了解呼吸困难的定义、重要性。

利用幻灯的翻页形式讲解呼吸困难的病因。

通过临床病例、图片，病理生理等相关知识详细等讲解呼吸困难的发病机制及临床表现。

通过临床病例、图片以及讲解呼吸困难的伴随症状。

通过幻灯片翻页，结合临床病案详细讲解呼吸困难相关的问诊要点。

学习者的工作

学生主要以听课、笔记、理解、讨论为主。

在老师授课课堂中，与老师积极互动，回答问题。

在病例讨论中，分组进行讨论，总结发言，制定个体化治疗方案。

课后完成病例作业，并在网络进行反馈。

2、教学策略与方法选择

呼吸困难作为常见症状，是教学的重点，但因为内容繁多，有些内容难于理解和掌握，容易使学生丧失学习兴趣，鉴于此，对于本章节内容，我做了如下设计：本课以“病例导入，创建话题”的方法展开，并且将病例贯穿授课整个过程，创设轻松愉悦的教学氛围，使学生结合实际、带着问题学习，激发学生对呼吸困难的学习兴趣，并锻炼将所学的理论知识联系实际临床应用的能力。

本章节主要采用了启发式、探究式、提问式以及讲授式等教学方式，强化师生互动、生生互动；利用多种多媒体技术与板书相结合展现内容，通过预习、引导、分析、讨论、讲解和归纳总结等过程实施课堂教学。课下则有网络学习、交流等教学策略。注重实现以学生为中心，教师为指导的教学方法实施教学。

3、板书设计

黑板（白板）设计：

现代信息媒体设计：

利用PPT承载信息量大，便于处理图片、利于内容的全面阐述等特点，结合本章的内容制作符合学科特点的多媒体课件。

五、教学效果测试（运动有效方式，了解学习者的学习成果）

1、课内（课上互动）：

(1)以“临床病例”引入本节课内容，提问同学们病例中呼吸困难的主要症状特点，通过一起分析主症，提高学生收集病例信息并转化成医学术语的能力。并通过此引出腹痛的定义。

(2)讲到病因及发病机制时，提问同学。

(3)讲呼吸困难临床表现，多采用提问互动的形式，从不同的要点上引导同学们思考。

(4)讲到问诊要点时：通过多媒体翻页讲解，穿插趣味图片，并结合解剖、生理等知识，增强学生的理解及记忆能力。

2、课外：

(1)课下思考：

不同病因的呼吸困难的区别？

(2)充分利用互联网加强师生交流：

①   加强网络课程建设，利用网络平台设讨论模块，答疑或完成评价量表。

②   设微信群、QQ群为同学答疑解难。

六、摘要或总结

    本章节课程以讲授及引导教学为主，结合了多媒体制作、微视频资料、病例讨论等多种教学方法学习，首先保证学生对于重难点知识的理解和掌握；然后注重学生应用能力的提高，通过病例讨论，提高学生综合分析、解决问题的能力；其次注重拓展介绍，激发学生学习兴趣，注重学生自主学习习惯的养成。

七、学习资源

1． 教材：《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社教学参考书：

[1]  《内科学》第8版 人民卫生出版社

[2]  《内科疾病鉴别诊断学》(第6版) 胡品津/谢灿茂 人民卫生出版社

2． 网络学习资源：

(1)  以校园网及QQ群、微信群平台作为师生交流的媒介，将教学大纲、课件、微视频等对学生进行开放，进行课前预习、PBL教学及课后交流、答疑等。

(2)  http://www.jingpinke.com/ 国家精品课程资源网

3． 多媒体课件：结合教学经验，制作PPT多媒体课件，针对教学重点及难点，制作微视频，充分利用多样的教学手段辅助教学。

八、教学反思

本课教学的对象是本科二年级的学生，他们已经学习了基础知识，有较强的理解能力，团队合作互助的能力，此时激发学生主动探索、自主学习兴趣很重要，多注重培养他们的创新能力及理论联系实际的能力。

形式多样的多媒体表现形式及联系现实、临床病例讨论的授课方式学生较为喜欢，通过学习不仅掌握了基础知识，对医生的责任及医德的感悟均有提高。

对于教学平台、QQ群互动、课前预习、分组讨论的方式，部分学生参与的积极性不高。小部分学生基础知识欠佳，对难点掌握不够，课堂讨论及参与度不高。

解决及改进方法：①讲课中随时关注学生的听课状态，学生出现困惑时，及时调整策略和方法，如授课的速度、讲解的详细程度、适当增加基础知识的复习等；②针对课上学生“走神”现象，适时进行提问或增加临床趣闻、病例等，吸引学生的注意力，引导学生思维。③课后加强与学生的交流与沟通，及时了解学生的学习情况及想法。④推进网络平台交流，将学生的参与度与成绩挂钩。通过QQ、微信及校园网教学平台，加强交流，解决疑难，增进了解，提高学生主动学习的兴趣和能力。⑤注重教师个人素质及能力的提高，PBL教学方法及微课资源的利用等多种教学方式方法有待加强。

九、教研室意见（本设计的优点、不足及建议）：

所授课程

《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社

课程章节

第四章  胸痛、心悸

授课学时

1

所属院、部

瑞康临床医学院内科学教研室

设计者

盛庆寿（副教授）

授课专业

临床医学（本科）

授课年级

2014级

一、导言（引起学习动机，导入主题）

本章节课程包括了胸痛、心悸的诊疗（定义、病因、发生机制、临床表现、伴随症状及问诊要点等内容，要求学生具备诊断胸痛、心悸的能力。

以典型病例为线索贯穿整个课堂，结合课前的微视频自学，以及多媒体多样的表现方法，使学生在理解的基础上掌握并运用知识，突出学生为主体，调动学生的积极性，注重综合素质的提高。教学中注重渗透感情教育，体现教书育人。

二、学习目标 [知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）]

1、教学目标：知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）

知识目标：

（5）  掌握胸痛、心悸的定义、病因及发病机制。

（6）  掌握胸痛、心悸的临床表现及伴随症状。

（7）  熟悉胸痛、心悸的临床问诊要点。

（8）  运用所学知识分析胸痛、心悸病案，并给出清晰的临床分析方案。

技能目标：

（4）  通过讲解胸痛、心悸的病因、发病机制，使学生能够对胸痛、心悸有确切的认识。

（5）  通过学习，使学生具备分析临床病例；通过学习胸痛、心悸的诊断，加强学生对胸痛、心悸急危重症的抢救意识。

（6）  通过多种教学方式，调动学生学习的主动性、积极性，培养学生综合分析问题的能力。利用课下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。

学习态度与价值观（情感）：

（5）    通过讲解，让学生认识到胸痛、心悸诊断的复杂性，端正学习态度，激发学习兴趣。

（6）    通过学习胸痛、心悸的特点，使学生认识到临床思维的重要性，引导建立学生的大医精诚的价值观。

（7）    通过组织病例讨论，即学即用，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。

（8）    通过介绍诊断胸痛、心悸热点及前沿发展，进行拓展性学习，激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力。

2、教学重点和难点：

重点：

（4） 胸痛、心悸的定义、病因及发病机制。

（5） 胸痛、心悸的临床表现。

（6） 胸痛、心悸的伴随症状及问诊要点

难点：

（3）  胸痛、心悸病因及发病机制。

（4）  胸痛、心悸的临床表现。

三、学情分析与教学预测

学情分析：

7.        授课对象是临床医学本科大二学生，学生的生理学、生化学、组织与胚胎学等基础知识较扎实，有利于本课程的学习；

8.        胸痛、心悸是临床上常见的症状，学生有着浓厚的兴趣；

9.        学生对自行思考、分析探讨临床案例的方法与能力有一定的基础；

10.    病因病机较复杂，且相对枯燥、难懂；

11.    胸痛、心悸的发病机制是讲解的难点也是重点，对于学生理解和接受有一定困难；

12.    学生对于现代信息技术方法熟练而且学生团队合作与交流的能力比较强。

教学预测：

5.      学生对胸痛、心悸的病因发病机制可能不易理解，但结合授课者丰富的临床经验，病案举例，易于理解，并激发兴趣；

6.      学生对与现实生活相关联的话题以及临床病例可能感兴趣，丰富这方面内容；

7.      学生对于网络辅助学习兴趣浓厚，可加强网络平台的建设为教学服务。

8.      平时和学生接触较多，已建立较好的感情基础，有利于本章内容的学习。

四、教学过程 

1、参与式学习的教学环节设计（设计促进学习者主动学习、积极参与的教学活动）

授课者的工作

时间（分钟）

重难点、内容、步骤、课堂提问、举例要点

教学方法、作用

1分钟

5分钟

5分钟

8分钟

10分钟

1分钟

2分钟

20分钟

10分钟

6分钟

2分钟

板  书：授课过程中主要书写各标题，并标示重难点。

前　言：介绍本课多媒体教学的听课与记录方法。

课堂导入：一起温习课前预留思考病例，以典型病例导入本次课程。

一、概 述

1、胸痛的定义：讲解定义的要点、如何理解定义。

2、重要性：通过讲解胸痛的相关特点及其危害，让学生充分认识到学习胸痛的重要性。

二、病因（重点）

引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：

1．胸壁疾病  急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。

2．心血管疾病  冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等。

3．呼吸系统疾病  胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

4．纵隔疾病  纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

5．其他  过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

三、发病机制 （重点、难点）

各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

四、临床表现

1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

2．胸痛部位  大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

3．胸痛性质  胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。    ．

4．疼痛持续时间  平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。

5．影响疼痛因素  主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

五、伴随症状

1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热  常见于气管、支气管和肺部疾病。

2．胸痛伴呼吸困难  常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

3．胸痛伴咯血  主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克  多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。

5．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

六、结语

总结胸痛的相关要点，引导学生懂得判断胸痛在临床工作中的重要性，对于胸痛有正确的认识。

参考学习资源及互动平台。

下面进入到心悸章节

一、概 述

1、心悸的定义：讲解定义的要点、如何理解定义。

3、重要性：通过讲解心悸的相关特点及其危害，让学生充分认识到学习心悸的重要性

二、病因（重点、难点） 

1．心脏搏动增强  心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如·肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：

(1)心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。

(2)其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。

2．心律失常  心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。

(1)心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。

(2)心动过缓：高度房室传导阻滞(二、三度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

(3)其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。

3．心脏神经症  由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普萘洛尔试验可以鉴别，β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。

三、发病机制

心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。

四、伴随症状

1．伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。

2．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3．伴晕厥或抽搐  见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4．伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。

5．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

6．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。

六、结语

总结心悸的相关要点，引导学生懂得判断心悸在临床工作中的重要性，对于心悸有正确的认识。

参考学习资源及互动平台。

采用多媒体手段教学为主。配合简单板书。

典型病例，带着问题学习，激发学生学习兴趣。

利用幻灯的翻页形式展现。通过介绍，了解胸痛症状的重要性

利用幻灯的翻页形式讲解胸痛的病因

通过临床病例、图片，病理生理等相关知识，详细讲解胸痛的发病机制

通过临床典型病例、图片，详细讲解胸痛的临床表现

通过临床典型病例以及图片展示，讲解胸痛的伴随症状。

通过幻灯片翻页，结合临床病案详细讲解与胸痛相关的问诊要点。

学习者的工作

学生主要以听课、笔记、理解、讨论为主。

在老师授课课堂中，与老师积极互动，回答问题。

在病例讨论中，分组进行讨论，总结发言，制定个体化治疗方案。

课后完成病例作业，并在网络进行反馈。

2、教学策略与方法选择

胸痛、心悸作为常见症状，是教学的重点，但因为内容繁多，有些内容难于理解和掌握，容易使学生丧失学习兴趣，鉴于此，对于本章节内容，我做了如下设计：本课以“病例导入，创建话题”的方法展开，并且将病例贯穿授课整个过程，创设轻松愉悦的教学氛围，使学生结合实际、带着问题学习，激发学生对胸痛、心悸的学习兴趣，并锻炼将所学的理论知识联系实际临床应用的能力。

本章节主要采用了启发式、探究式、提问式以及讲授式等教学方式，强化师生互动、生生互动；利用多种多媒体技术与板书相结合展现内容，通过预习、引导、分析、讨论、讲解和归纳总结等过程实施课堂教学。课下则有网络学习、交流等教学策略。注重实现以学生为中心，教师为指导的教学方法实施教学。

3、板书设计

黑板（白板）设计：

现代信息媒体设计：

利用PPT承载信息量大，便于处理图片、利于内容的全面阐述等特点，结合本章的内容制作符合学科特点的多媒体课件。

五、教学效果测试（运动有效方式，了解学习者的学习成果）

1、课内（课上互动）：

(5)以“临床病例”引入本节课内容，提问同学们病例中胸痛、心悸的主要症状特点，通过一起分析主症，提高学生收集病例信息并转化成医学术语的能力。并通过此引出胸痛、心悸的定义。

(6)讲到病因及发病机制时，提问同学。

(7)讲胸痛、心悸临床表现，多采用提问互动的形式，从不同的要点上引导同学们思考。

(8)讲到问诊要点时：通过多媒体翻页讲解，穿插趣味图片，并结合解剖、生理等知识，增强学生的理解及记忆能力。

2、课外：

(3)课下思考：

出现胸痛、心悸的症状应该考虑哪些疾病？需要做哪些辅助检查？

(4)充分利用互联网加强师生交流：

①   加强网络课程建设，利用网络平台设讨论模块，答疑或完成评价量表。

②   设微信群、QQ群为同学答疑解难。

六、摘要或总结

    本章节课程以讲授及引导教学为主，结合了多媒体制作、微视频资料、病例讨论等多种教学方法学习，首先保证学生对于重难点知识的理解和掌握；然后注重学生应用能力的提高，通过病例讨论，提高学生综合分析、解决问题的能力；其次注重拓展介绍，激发学生学习兴趣，注重学生自主学习习惯的养成。

七、学习资源

4． 教材：《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社教学参考书：

[3]  《内科学》第8版 人民卫生出版社

[4]  《内科疾病鉴别诊断学》(第6版) 胡品津/谢灿茂 人民卫生出版社

5． 网络学习资源：

(1)  以校园网及QQ群、微信群平台作为师生交流的媒介，将教学大纲、课件、微视频等对学生进行开放，进行课前预习、PBL教学及课后交流、答疑等。

(2)  http://www.jingpinke.com/ 国家精品课程资源网

6． 多媒体课件：结合教学经验，制作PPT多媒体课件，针对教学重点及难点，制作微视频，充分利用多样的教学手段辅助教学。

八、教学反思

本课教学的对象是本科二年级的学生，他们已经学习了基础知识，有较强的理解能力，团队合作互助的能力，此时激发学生主动探索、自主学习兴趣很重要，多注重培养他们的创新能力及理论联系实际的能力。

形式多样的多媒体表现形式及联系现实、临床病例讨论的授课方式学生较为喜欢，通过学习不仅掌握了基础知识，对医生的责任及医德的感悟均有提高。

对于教学平台、QQ群互动、课前预习、分组讨论的方式，部分学生参与的积极性不高。小部分学生基础知识欠佳，对难点掌握不够，课堂讨论及参与度不高。

解决及改进方法：①讲课中随时关注学生的听课状态，学生出现困惑时，及时调整策略和方法，如授课的速度、讲解的详细程度、适当增加基础知识的复习等；②针对课上学生“走神”现象，适时进行提问或增加临床趣闻、病例等，吸引学生的注意力，引导学生思维。③课后加强与学生的交流与沟通，及时了解学生的学习情况及想法。④推进网络平台交流，将学生的参与度与成绩挂钩。通过QQ、微信及校园网教学平台，加强交流，解决疑难，增进了解，提高学生主动学习的兴趣和能力。⑤注重教师个人素质及能力的提高，PBL教学方法及微课资源的利用等多种教学方式方法有待加强。

九、教研室意见（本设计的优点、不足及建议）：

所授课程

《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社

课程章节

第四章  恶心呕吐、腹痛

授课学时

1

所属院、部

瑞康临床医学院内科学教研室

设计者

盛庆寿（副教授）

授课专业

临床医学（本科）

授课年级

2014级

一、导言（引起学习动机，导入主题）

本章节课程包括了恶心呕吐、腹痛的诊疗（定义、病因、发生机制、临床表现、伴随症状及问诊要点等内容，要求学生具备诊断恶心呕吐、腹痛的能力。

以典型病例为线索贯穿整个课堂，结合课前的微视频自学，以及多媒体多样的表现方法，使学生在理解的基础上掌握并运用知识，突出学生为主体，调动学生的积极性，注重综合素质的提高。教学中注重渗透感情教育，体现教书育人。

二、学习目标 [知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）]

1、教学目标：知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）

知识目标：

（9）  掌握恶心呕吐、腹痛的定义、病因及发病机制。

（10）掌握恶心呕吐、腹痛的临床表现及伴随症状。

（11）熟悉恶心呕吐、腹痛的临床问诊要点。

（12）运用所学知识分析恶心呕吐、腹痛病案，并给出清晰的临床分析方案。

技能目标：

（7）  通过讲解恶心呕吐、腹痛的病因、发病机制，使学生能够对恶心呕吐、腹痛有确切的认识。

（8）  通过学习，使学生具备分析临床病例。

（9）  通过多种教学方式，调动学生学习的主动性、积极性，培养学生综合分析问题的能力。利用课下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。

学习态度与价值观（情感）：

（9）    通过讲解，让学生认识到恶心呕吐、腹痛诊断的复杂性，端正学习态度，激发学习兴趣。

（10）通过学习恶心呕吐、腹痛的特点，使学生认识到临床思维的重要性，引导建立学生的大医精诚的价值观。

（11）通过组织病例讨论，即学即用，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。

（12）通过介绍诊断恶心呕吐、腹痛热点及前沿发展，进行拓展性学习，激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力。

2、教学重点和难点：

重点：

（7） 恶心呕吐、腹痛的定义、病因及发病机制。

（8） 恶心呕吐、腹痛的临床表现。

（9） 恶心呕吐、腹痛的伴随症状及问诊要点

难点：

（5）  恶心呕吐、腹痛的病因及发病机制。

（6）  恶心呕吐、腹痛的临床表现。

三、学情分析与教学预测

学情分析：

13.    授课对象是临床医学本科大二学生，学生的生理学、生化学、组织与胚胎学等基础知识较扎实，有利于本课程的学习；

14.    恶心呕吐、腹痛是常见症状，学生有着浓厚的兴趣；

15.    学生对自行思考、分析探讨临床案例的方法与能力有一定的基础；

16.    病因病机较复杂，且相对枯燥、难懂；

17.    恶心呕吐、腹痛的发病机制是讲解的难点也是重点，对于学生理解和接受有一定困难；

18.    学生对于现代信息技术方法熟练而且学生团队合作与交流的能力比较强。

教学预测：

9.      学生对恶心呕吐、腹痛的病因发病机制可能不易理解，但结合授课者丰富的临床经验，病案举例，易于理解，并激发兴趣；

10.  学生对与现实生活相关联的话题以及临床病例可能感兴趣，丰富这方面内容；

11.  学生对于网络辅助学习兴趣浓厚，可加强网络平台的建设为教学服务。

12.  平时和学生接触较多，已建立较好的感情基础，有利于本章内容的学习。

四、教学过程 

1、参与式学习的教学环节设计（设计促进学习者主动学习、积极参与的教学活动）

授课者的工作

时间（分钟）

重难点、内容、步骤、课堂提问、举例要点

教学方法、作用

2分钟

8分钟

7分钟

2分钟

1分钟

1分钟

5分钟

5分钟

4分钟

3分钟

2分钟

板  书：授课过程中主要书写各标题，并标示重难点。

前　言：介绍本课多媒体教学的听课与记录方法。

课堂导入：一起温习课前预留思考病例，以典型病例导入本次课程。

一、概 述

1、恶心呕吐的定义：讲解定义的要点、如何理解定义。

2、重要性：通过讲解恶心呕吐的相关特点及其危害，认识到恶心呕吐的重要性。

二、病因（重点） 

1．反射性呕吐

(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

(2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。

(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2．中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫，特别是持续状态。

(2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

(3)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

(5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。

 3．前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

三、发病机制 （重点、难点）

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomiting center)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。

四、临床表现 

1．呕吐的时间  育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。

2．呕吐与进食的关系  进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

3．呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

4．呕吐物的性质  带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。

四、问诊要点

 1.呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。

2.发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。

3.症状的特点与变化：如症状发作频率、持续时间、严重程度等。

4.加重与缓解因素。

5.诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等检查。

五、结语

总结恶心呕吐的相关要点，引导学生懂得判断恶心呕吐在临床工作中的重要性，对于恶心呕吐有正确的认识。

参考学习资源及互动平台。

下面进入腹痛章节

一、概 述

1、腹痛的定义：讲解定义的要点、如何理解定义。

3、重要性：通过讲解腹痛的相关特点及其危害，认识到腹泻的重要性

二、病因（重点） 

1．急性腹痛

(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。

(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。

(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

2．慢性腹痛

(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。

(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。

三、发病机制（重点、难点）

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。四、四、临床表现

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

2．腹痛性质和程度  突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．发作时间  餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。

5．与体位的关系  某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

五、伴随症状 

1．腹痛伴发热、寒战  提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3．腹痛伴休克  同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻  提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

5．腹痛伴血尿  可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

六、结语

总结腹痛的相关要点，引导学生懂得判断腹痛在临床工作中的重要性，对于腹痛有正确的认识。

参考学习资源及互动平台。

采用多媒体手段教学为主。配合简单板书。

典型病例，带着问题学习，激发学生学习兴趣。

利用幻灯的翻页形式展现。通过介绍，了解恶心呕吐的定义、重要性。

利用幻灯的翻页形式讲解恶心呕吐的病因

通过临床病例、图片，病理生理等相关知识详细等讲解恶心呕吐的各发病机制

通过临床病例、图片以及讲解恶心呕吐的临床表现。

通过临床病例、图片以及讲解恶心呕吐的伴随症状。

通过幻灯片翻页，结合临床病案详细讲解恶心呕吐相关的问诊要点。

学习者的工作

学生主要以听课、笔记、理解、讨论为主。

在老师授课课堂中，与老师积极互动，回答问题。

在病例讨论中，分组进行讨论，总结发言，制定个体化治疗方案。

课后完成病例作业，并在网络进行反馈。

2、教学策略与方法选择

恶心呕吐、腹痛作为常见症状，是教学的重点，但因为内容繁多，有些内容难于理解和掌握，容易使学生丧失学习兴趣，鉴于此，对于本章节内容，我做了如下设计：本课以“病例导入，创建话题”的方法展开，并且将病例贯穿授课整个过程，创设轻松愉悦的教学氛围，使学生结合实际、带着问题学习，激发学生对腹痛的学习兴趣，并锻炼将所学的理论知识联系实际临床应用的能力。

本章节主要采用了启发式、探究式、提问式以及讲授式等教学方式，强化师生互动、生生互动；利用多种多媒体技术与板书相结合展现内容，通过预习、引导、分析、讨论、讲解和归纳总结等过程实施课堂教学。课下则有网络学习、交流等教学策略。注重实现以学生为中心，教师为指导的教学方法实施教学。

3、板书设计

黑板（白板）设计：

现代信息媒体设计：

利用PPT承载信息量大，便于处理图片、利于内容的全面阐述等特点，结合本章的内容制作符合学科特点的多媒体课件。

五、教学效果测试（运动有效方式，了解学习者的学习成果）

1、课内（课上互动）：

(9)以“临床病例”引入本节课内容，提问同学们病例中恶心呕吐、腹痛的主要症状特点，通过一起分析主症，提高学生收集病例信息并转化成医学术语的能力。并通过此引出恶心呕吐、腹痛的定义。

(10)     讲到病因及发病机制时，提问同学。

(11)     讲恶心呕吐、腹痛临床表现，多采用提问互动的形式，从不同的要点上引导同学们思考。

(12)     讲到问诊要点时：通过多媒体翻页讲解，穿插趣味图片，并结合解剖、生理等知识，增强学生的理解及记忆能力。

2、课外：

(5)课下思考：

不同病因的恶心呕吐、腹痛治疗方式的区别？

(6)充分利用互联网加强师生交流：

①   加强网络课程建设，利用网络平台设讨论模块，答疑或完成评价量表。

②   设微信群、QQ群为同学答疑解难。

六、摘要或总结

    本章节课程以讲授及引导教学为主，结合了多媒体制作、微视频资料、病例讨论等多种教学方法学习，首先保证学生对于重难点知识的理解和掌握；然后注重学生应用能力的提高，通过病例讨论，提高学生综合分析、解决问题的能力；其次注重拓展介绍，激发学生学习兴趣，注重学生自主学习习惯的养成。

七、学习资源

7． 教材：《诊断学》第八版 万学红 卢雪峰 主编 人民卫生出版社教学参考书：

[5]  《内科学》第8版 人民卫生出版社

[6]  《内科疾病鉴别诊断学》(第6版) 胡品津/谢灿茂 人民卫生出版社

8． 网络学习资源：

(1)  以校园网及QQ群、微信群平台作为师生交流的媒介，将教学大纲、课件、微视频等对学生进行开放，进行课前预习、PBL教学及课后交流、答疑等。

(2)  http://www.jingpinke.com/ 国家精品课程资源网

9． 多媒体课件：结合教学经验，制作PPT多媒体课件，针对教学重点及难点，制作微视频，充分利用多样的教学手段辅助教学。

八、教学反思

本课教学的对象是本科二年级的学生，他们已经学习了基础知识，有较强的理解能力，团队合作互助的能力，此时激发学生主动探索、自主学习兴趣很重要，多注重培养他们的创新能力及理论联系实际的能力。

形式多样的多媒体表现形式及联系现实、临床病例讨论的授课方式学生较为喜欢，通过学习不仅掌握了基础知识，对医生的责任及医德的感悟均有提高。

对于教学平台、QQ群互动、课前预习、分组讨论的方式，部分学生参与的积极性不高。小部分学生基础知识欠佳，对难点掌握不够，课堂讨论及参与度不高。

解决及改进方法：①讲课中随时关注学生的听课状态，学生出现困惑时，及时调整策略和方法，如授课的速度、讲解的详细程度、适当增加基础知识的复习等；②针对课上学生“走神”现象，适时进行提问或增加临床趣闻、病例等，吸引学生的注意力，引导学生思维。③课后加强与学生的交流与沟通，及时了解学生的学习情况及想法。④推进网络平台交流，将学生的参与度与成绩挂钩。通过QQ、微信及校园网教学平台，加强交流，解决疑难，增进了解，提高学生主动学习的兴趣和能力。⑤注重教师个人素质及能力的提高，PBL教学方法及微课资源的利用等多种教学方式方法有待加强。

九、教研室意见（本设计的优点、不足及建议）：