内科学教研室

广西中医药大学见习大纲

 

《诊断学》课程见习大纲

前言

诊断学是基础医学向临床医学过渡的一门桥梁学科。诊断学教材是高等医药院校教材体系中一门重要课程，是医学生的必修课。诊断学实习指导编写中强调了理论与实践相结合、实验与临床结合，并注重培养学生实践能力和思维能力；因而本课程旨在突出实践性、实用性、启发性。内容主要为临床见习：症状学、病史采集、实践体格检查组成。

一、大纲适用范围：临床医学、中西医结合临床等专业本科五年制、开设有该门课程见习课的班级。

二、见习总学时：8学时

三、教学目的要求：通过临床见习，促进理论与实践相结合，加深诊断学的理论知识和基本技能，使学生熟悉常见的主要症状、临床问诊及病史采集，并掌握体格检查操作等。

五、主要见习内容：临床常见症状、典型体征、问诊及病史采集、体格检查。

注：见习内容可根据临床情况作适当调整。

六、教学组织方法

1、见习教学：见习分组10-15人/组，带教教师按照见习指导要求，带领学生见习病例，询问病史，规范体格检查、组织相关问题讨论等。

2、评价与考核办法：床旁教学为主，结合“三明治”教学法，分组讨论，按照小组完成作业；或通过典型病例分析等进行考核，并对学生作业进行点评及反馈。

七、具体内容

【地点】瑞康临床医学院不同内科科室病房

【时数】8学时，分两次见习。

【教具】临床典型病例（具有典型症状、体征）、病例相关检查资料、幻灯片教学资料等。

【见习内容及方法】

一、教师带领学生见习临床典型病例（具有典型症状、体征）。并组织同学针对症状、体征以及所收集的病史资料进行汇总、讨论，以实现诊断疾病的目的，注重锻炼学生诊断思维能力，实现思维思考锻炼的早临床。

（一） 常见症状

【实验目的】

  l、掌握常见症状的病因及临床特点。

  2、熟悉常见症状的发生机制及临床意义。

【实验内容】

  发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯痰与咯血、水肿、腹泻、消化道出血、黄疸。

1、发热

(1) 发热的概述。

(2) 发热机制。

(3) 发热的原因与分类。

(4) 发热的临床表现与伴随症状，临床常见的几种热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）及其临床意义。

2、疼痛

(1) 疼痛的发生机制。

(2) 疼痛的临床特点（在分析疼痛时的注意点）；

(3) 临床常见几种疼痛的特点：头痛、胸痛、腹痛。

3、呼吸困难：重点讲授呼吸困难的病因、发生机制、表现特点及临床意义：

4、咳嗽、咯痰、咯血

(1) 咳嗽与咯痰的病因、临床表现及伴随症状；

(2) 咯血的病因及临床特点；

(3) 咯血与呕血的鉴别要点。

5、水肿

(1) 水肿的发生机制、病因、分类及特点；

(2) 心原性水肿及肾原性水肿的鉴别要点。

6、腹泻

(1) 腹泻的概念及发生机制；

(2) 急性与慢性腹泻的常见原因及特点。

7、消化道出血

(1) 呕血：呕血常见的病因；消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别。

(2) 便血：便血的常见病因、特点及临床意义：

8、黄疽

(1) 黄疽概述；

(2) 溶血性、肝细胞性及胆汁淤积性黄疽的鉴别。

（二）问诊

【实验目的】

1、 熟悉问诊的重要性。

2、 掌握问诊的主要内容、方法与技巧。

【实验内容】

1、 问诊的重要意义。

2、 问诊的方法及注意事项。

3、 问诊的内容：一般项目，主诉，现病史（重点讲解），既往史，个人史，婚姻史，月经及生育史，家庭史，一般介绍系统回顾。

【注意事项】

1、进行查体时室内要温暖、光线充足。

2、关心体贴病人，触诊时手部要温暖。

3、避免过多反动病人，应检查完签名再检查背部

4、听诊时胸件要直接紧贴胸壁，不留空隙。

5、听诊心脏先用膜式胸件听诊，必要时换钟型胸件听诊，后者听心尖部舒张期杂音更为清楚。

二、科室相关疾病见习要点：

（一）   呼吸系统疾病问诊与体格检查

【问诊】

1、 现病史询问重点注意事项：

(1) 有无发热、寒战、畏寒，发热是周期或缓慢发生，热型，发病前有无受凉及过度劳累等。

(2) 有无咳嗽、咳嗽的性质与时间、是否伴有咳嗽咳痰，痰的性质、量、颜色、气味，咳嗽咳痰与体位的关系等。

(3) 有无咯血，咯血的颜色、咯血量。

(4) 有无气喘、呼吸困难，注意呼吸困难的性质、诱因、发生发展过程、

(5) 有无胸痛，胸痛的部位、性质、程度、诱因、家中与缓解的原因、有无放射，与呼吸、咳嗽、活动及体位的关系。

(6) 有无盗汗、消瘦、食欲下降等。

2、 既往史注意问题：

有无慢性呼吸道疾病史，有无呼吸系统以外的过敏性疾病史，有无手术、放疗、化疗史，有无心脏病、高血压、糖尿病病史，有无特殊用药史等。

【体格检查】

1、一般情况：精神、神志、呼吸、血压、皮肤黏膜颜色，有无发绀等。

2、颈部：有无颈静脉怒张，气管是否居中。

3、浅表淋巴结：特别注意右锁骨上淋巴结是否肿大。

4、胸部检查：胸廓有无畸形、有无压痛，肋间隙是否增宽或狭窄，胸壁有无气肿、水肿。

肺部：视诊：呼吸运动形式，有无呼吸困难；触诊：呼吸动度是否受限，双侧语音震颤是否对称；叩诊：双侧叩诊音是否正常，有无一次叩诊音出现（有无气胸、液胸、肺气肿等疾病的叩诊音改变）；听诊：双侧呼吸音是否正常，有无病理性呼吸音、干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心界有无扩大、剑突下异常搏动、P2亢进、心脏杂音、肝颈静脉回流征等。

5、有无口唇发绀，有无杵状指、趾，下肢有无水肿。

【辅助检查】血常规、痰涂片、痰培养、胸部CT、肺功能、血气分析、痰脱落细胞学等检查。

 

（二）  心血管系统疾病问诊与体格检查

【问诊】

1、现病史询问重点注意事项：

（1）  有无发热，是骤起还是缓慢发生、有无盗汗、游走性关节痛、皮疹、皮下结节、起病前有无咽痛、扁桃体发炎、急性肾炎。

（2）  有无咳嗽，在什么情况下咳嗽，痰的性质、有无咳血、血量多少。

（3）  有无呼吸困难，是突然发生还是逐渐加重，安静时还是劳动时发生？白天还是晚上？与体位的关系如何？呼吸困难的程度、持续时间、缓解因素、诱发因素、伴随症状。

（4）  有无心悸、心慌、胸闷，在什么情况下发生、持续时间、诱因、发生发展过程。

（5）  有无心前区疼痛？疼痛的范围、性质、程度、诱发因素、缓解的方法、有无放射、与活动及体位的关系。

（6）  有无水肿？是从脸部开始还是下肢开始？早上还是晚上严重？尿量如何？

（7）  有无头痛、头昏、记忆力下降、肢体麻木、多梦、晕厥、意识障碍、抽出、昏迷、肢体运动障碍等。

2、既往史注意问题：

（1）  有无急性扁桃体炎、猩红热、急性肾炎史。

（2）  是否经常患上呼吸道感染。

（3）  有无急性关节病史。

（4）  有无糖尿病、甲状腺功能亢进/低下病史。

（5）  有无特殊用药史。

  【体格检查】

1、一般状况：营养状况、神志、生命征、有无呼吸困难、意识障碍、强迫体位、皮肤粘膜有无发绀等。有无鼻煽、口唇发绀。

2、颈部：有无颈动脉搏动、颈静脉怒张。

3、肺部检查：有无干湿性啰音、异常呼吸音、有无胸腔积液的体征、肺实变体征。

4、心脏检查：

 视诊：心前区有无隆起、心尖搏动的位置无变化；

 触诊：各瓣膜区有无震颤（部位、时相、强度）、心尖搏动的强度有无变化、有无心包摩擦感；

 叩诊：心界有无扩大；

听诊：心音、心率、节律、杂音（最响部位、时相、强度、传导、与呼吸体位及运动的关系）。

5、脉搏：节律是否整齐、有无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。

6、血压测量。

7、腹部检查：肝、脾有无肿大（质地、压痛、搏动、边缘）、肝颈回流征是否阳性、移动性浊音。

8、四肢与关节：有无关节红肿、压痛、活动障碍，有无水肿、风湿结节。

【实验室检查】

白细胞计数与分类、血沉、抗“O”、胸片、心电图、超声心电图、动态心电图。

（三）  消化系统疾病问诊与体格检查

【问诊】

1、现病史询问重点注意事项：

（1）  有无发热、全身不适、乏力、消瘦、皮肤瘙痒等。

（2）  有无食欲不振、恶心、呕吐、返酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹痛（发作的缓急、疼痛的性质、特点、部位、程度、放射、诱发因素、减轻或缓解的方式、与季节及饮食的关系、以及与之相伴的其他症状）。

（3）  有无黄疸、有无呕血、血便、有无便秘、腹泻、里急后重、大便的性状等。

2、既往史注意问题：

有无慢性消化道疾病，如慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、肝脏疾病、胰腺疾病等；有无传染性肝炎史，有无血吸虫、疟疾、伤寒等病史。

【体格检查】

1、一般状况：营养状况、生命征、有无贫血、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌；

2、淋巴结检查：特别注意左锁骨上淋巴结有无肿大、质地是否变硬；

3、浅表淋巴结有无肿大。

4、腹部检查：腹型、脐外型，有无静脉曲张（注意血流方向）、胃肠型、蠕动波局部隆起、腹肌紧张度、有无压痛、反跳痛、有无包块（部位、质地、硬度、表面光滑度、边缘、压痛、活动度、与邻近脏器的关系）、肝、脾及胆囊等脏器有无肿大、振水音、移动性浊音、肠鸣音变化。

【实验室检查】

血常规、肝功能、血尿淀粉酶、大便常规+潜血、大便培养、尿胆原胆红素

检查、肝炎病毒相关检查、腹水检查、胃液检查、纤维胃镜、纤维结肠镜、胃肠

钡餐造影、腹腔脏器B超检查、腹腔CT/MRI、ERCP检查等。

【注意事项】

1、进行查体时病房光线要充足、温度适宜。

2、触诊时手要温暖。

3、按视、听、叩、触的顺序进行。

 

（四）内分泌系统疾病问诊及体格检查

【问诊】

1、现病史询问重点注意事项：

（1）有无怕热、多汗、体重下降或怕冷、懒言、嗜睡。

（2）有无乏力、疲软、心悸、气短、呼吸困难、失眠、烦躁及易怒。

（3）有无多饮、多尿、多食、大便次数增多或食欲不振、消化不良、腹胀、便秘。

（4）有无肌肉震颤及痉挛或肌肉、骨骼疼痛、关节肿痛。

（5）有无性器官发育迟缓或异常、有无体格、性格、智力异常与改变。

（6）有无四肢末梢感觉异常、有无溃疡经久不愈、皮肤毛发改变等。

（7）有无闭经、月经过少、性欲或性功能改变、泌乳、不孕。

（8）有无水肿、易感染。

（9）有无容貌改变及体态改变。

2、既往史注意问题：

（1）有无产后大出血史？

（2）有无外伤、手术史？

（3）有无特殊用药史？

【体格检查】

1、一般状况：皮肤粘膜颜色、神志、智力、性格、身高、体重、发育、体毛、

性毛及脂肪分布、营养状况等。

2、头颅五官：头颅有无畸形、眼球是否突出、眼裂是否增宽、集合反射、辐辏

反射、瞬目、眼球运动、舌体大小是否正常。

3、甲状腺有无肿大、结节、震颤、血管杂音。浅表淋巴结有无肿大。

4、胸部：乳房大小、乳晕色素、心浊音界、心率、节律、杂音等。

5、腹部：肝、脾大小、肠鸣音。

6、四肢及外生殖器：形态有无异常、水肿、震颤、关节有无畸形及运动障碍。

有无外生殖器异常。

7、神经系统的一般检查。

8、有无血压升高或下降、有无水肿（凹陷性或非凹陷性）、有无多血质、紫纹。

【实验室检查】

血常规、尿常规、尿比重、血糖、血脂、电解质、激素水平测定（如生长激

素、泌乳素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素、甲状旁腺激素、

肾上腺皮质激素、性激素等）、激素的兴奋与抑制试验。骨密度检查。可通过B

超、彩超、核素扫描、CT或MRI检查来确定腺体的大小（如垂体、甲状腺、甲

状旁腺、肾上腺、胰腺等）。

 

（五）泌尿系统疾病问诊及体格检查

【问诊】

1、现病史询问重点注意事项：

（1）有无全身不适、乏力、发热、皮肤搔痒、体重下降或明显增加。

（2）有无食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、消化不良、腹泻。

（3）有无头晕、头痛、视力障碍、抽搐、昏迷、意识障碍

（4）有无疼痛，若有的话，需详细询问疼痛的部位、性质、伴随的其他症状。

（5）有无水肿，水肿的起病方式、部位、程度。

（6）有无尿频、尿痛、脓尿、血尿、排尿困难、尿失禁、尿潴留，有无少尿、多尿及无尿。

（7）有无骨、关节疼痛疼痛的性质与程度、关节的功能状态。

2、既往史注意问题：

（1）起病前1-3周有无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染及伴发病。

（2）有无口腔、鼻、耳、皮肤慢性感染病灶。

（3）有无高血压、过敏性紫癜、结核、肾炎以及子痫病史。

（4）有无肾毒性药物使用史。

【体格检查】

1、一般状况：营养、皮肤有无皮损、瘀点、紫癜、紫纹。

2、颜面及眼睑有无浮肿、有无扁桃体肿大。

3、胸部：有无胸膜腔、心包腔积液的体征、心率、节律、杂音、心包摩擦音。

4、腹部：肝、脾有无肿大、有无移动性浊音阳性、肾区有无压、叩痛等。

5、四肢：有无水肿、有无关节肿胀、畸形。

【实验室检查】

血常规、尿常规+尿沉渣镜检、尿细菌培养、肾功能、静脉肾盂造影、肾脏、输尿管及膀胱B超检查、肾穿，必要时可行膀胱镜检查、CT检查等。

【思考题】

一、咯血与呕血如何鉴别？

二、肺源性呼吸困难临床如何分型，表现如何？

三、心源性哮喘有何特点？主要表现有哪些？

四、水肿常见原因有哪些？心源性和肾源性水肿如何鉴别？

五、心房颤动听诊有何特点？

六、当检查触及腹部包块应注意什么？

七、临床问诊及查体过程中，如何更好的体现人文关怀，更好的获取疾病信息？