《西医诊断学》实验指导（专业通用）
《西医诊断学》实验指导
前言
实验教学作为基础医学教学中的一项重要内容，在培养学生分析问题、解决问题及动手能力等方面发挥着十分重要的作用。西医诊断学实验教学是西医诊断学课程的重要组成部分，本教研室根据中医本科专业的特点，并依据《西医诊断学》实验大纲要求，结合多年的教学实践，组织编写了《西医诊断学》实验指导。本实验指导内容共2章、9项实验。每项实验包括实验目的、实验原理、实验内容（材料、方法、结果分析及注意事项）等项目，同时后附思考题，以供学生独立思考、加深理解。
实验学时：54学时
实验一一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查
【目的与要求】
1．掌握一般检查及皮肤、淋巴结和头颈部的正确的检查方法、内容及程序，了解各个体征的临床意义。
2．通过示教病人认识皮肤及头颈部常见异常体征。
【用品准备】
检查用品：体温针、血压计、手电筒、软尺、体重秤、压舌板、棉签等。
【操作步骤】
一、一般检查
（一）发育 从年龄、智力及体格成长状态之间的关系来判定，以良好、中等、差来表示。通过身体各部测量如身高、上半身（从头顶至耻骨联合上缘）及下半身（耻骨联合上缘至足底）长度、指距（两上肢平伸外展与肩平时，左右手中指尖的距离长度），体重及第二性征来确定身材高矮，身体各部是否匀称及体型。
（二）营养 观察皮肤、皮下脂肪及肌肉发育状况，作出良好、中等、不良之分级。
（三）意识状态 确定病人的意识状态属于：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷。
（四）体位 观察病人在静息状态时的体态，是否为自动、被动、抑强迫体位。
（五）面容 观察患者是否存在病容。
（六）体温 一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。
测量腋窝体温的注意事项：（1）测量前病人应安静休息半小时；（2）测量前要观察体温计的汞柱是否在35℃以下；（3）腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等；（4）体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于胸部；（5）测量腋窝体温时间一般为10分钟。
二、皮肤
（一）颜色 注意色泽改变（潮红、苍白、发绀、黄染及色素沉着或脱失）及其部位和范围。观察黄疸时应在天然光线下进行。轻度黄疸只能自巩膜的颜色察觉。
（二）湿度与出汗
（三）弹性 用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱折消退缓慢。
（四）皮疹 注意形态色泽及分布部位。
（五）出血点与紫癜 注意大小、形态及分布部位
（六）蜘蛛痣 由一支中央小动脉和向外辐射的多个细小血管组成，形如蜘蛛，检查时用尖头钝物压迫中央小动脉，则周围扩张的分支小血管充血消失。
（七）毛发 观察色泽、有无脱落、分布状况。
（八）水肿 一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意及枕部与腰骶部。水肿部位用手指按压后出现凹陷者为可凹性水肿。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。
（九）其他 皮下气肿、妊娠纹及紫纹、瘢痕。
三、淋巴结
正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。
检查部位：按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。
检查内容：大小、硬度、压痛、活动度、粘连、窦道等。
检查方法：（1）颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。（2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。（3）锁骨上窝：双手四指并拢，分别触摸两侧锁骨上窝处。（4）腋窝：先让被检者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指并拢，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。（5）滑车上：左手扶托被检者左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。（6）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。
四、头部
（一）头颅形状、大小及毛发分布、头围。
（二）眼
1．眼眉 有无稀疏、脱落
2．眼睑 注意水肿、睑裂大小和上睑下垂。
3．眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐辏反应（聚合反应，见后）。
4．结膜 注意充血、苍白、水肿、出血点。检查下睑结膜时，检查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。检查上睑结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上睑皮肤，嘱其向正下注视，并迅速将上睑翻转，则可观察上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。
5．巩膜 注意颜色。检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下睑，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。
6．角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。
7．瞳孔 注意大小、形状、两侧是否对称，对光反应，调节反应和聚合反应。
检查对光反应时应在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感反应）。在检查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响，应将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。
调节反应和聚合反应是检查病人注视由远移近的物体时所出现的适应性反应。检查调节反应时，检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米处检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小；检查聚合反应时，嘱病人凝视检查者的食指，自远处（一米外）向近处逐渐移动手指，观察眼球的内聚。
8．晶体 注意透明度
（三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突压痛及听力（粗试）。
检查外耳道时，嘱病人面向一侧，检查者用一手拇指及食指将耳壳，向外上方牵拉，使耳道伸直，进行观察。
（四）鼻 注意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。
鼻中隔穿孔：用手电光线照射一侧鼻孔，检查者从另一鼻孔观察有无光线透过。
副鼻窦压痛：检查者用双手拇指分别按压两侧副鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，稍用力向后按压。②前组筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处向后方按压。③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘稍下方向后按压。
（五）口
1．唇 颜色、疱疹、口角炎。
2．齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。
3．齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。
4．舌 颜色、乳头、舌苔、伸舌有无偏斜。
5．颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。
6．扁桃体 注意大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。
7．咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。
8．喉发音
检查口腔时，嘱病人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前2/3，让病人发出“啊……”音使软腭上升，以暴露咽部及扁桃体。
（六）其他：腮腺等
五、颈部
（一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。
方法：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。
（二）甲状腺 注意大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。
方法：检查者用食指及拇指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上下移动，从而感觉甲状腺的性状，并判断其大小。不能看出但可触及为I度（正常），可以看出但在胸锁乳突肌以内为II度，超过者为III度。甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。检查者也可站在患者身后进行检查，检查时用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。检查震颤时可用示指和中指并拢轻放在甲状腺上进行感触。血管杂音须用听诊器听取。
（三）气管 注意气管位置。
检查时，将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管是否有偏移。
（四）血管
1．颈动脉 观察异常搏动。
2．颈静脉 注意半坐位时有无充盈或怒张。
【注意事项】
1.不大声喧哗，保持环境安静；保持实验室清洁
2．爱护器械及教学工具
3．按照教师示教的方法，训练规范化的操作手法
4．按照要求，实验结束后书写实验报告
5. 体温表损坏、血压计水银泄露后参照“有害物、毒物处理办法”。
【练习与思考题】
1 ．何谓生命征？
2 ．意识障碍有哪些不同程度的表现？各有什么特点？
3 ．浅表淋巴结肿大、局部与全身肿大各有哪些临床意义？
4 ．气管向患侧移位，见于哪些情况？
5 ． 颈静脉充盈的标准如何？临床意义如何？
实验二胸廓、肺脏检查
【目的与要求】
1．掌握视、触、叩、听四种检查方法在胸廓及肺脏检查时的应用，并能获得较准确的结果。
2．熟悉各种检查的正常结果与变异。
【用品准备】
听诊器、直尺、标记笔等。
【操作步骤】
一、胸部体表标志
（一）天然标志
1．锁骨上窝
2．胸骨上窝
3．肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。
4．腋窝
5．肩胛间区
6．脊柱首先确定第七颈椎。检查时嘱病人低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）。
（二）人工划线
1．胸骨中线或前正中线
2．锁骨中线：锁骨中线是指通过锁骨两端之间正中的前正中线的平行线。标记方法：用直尺测量出锁骨胸骨端和锁骨肩峰端之间的中点，从此点用皮尺向胸部引出与前正中线的平行线，即为锁骨中线。测量锁骨中线与前正中线的距离，并记录。
3．腋前线、腋中线、腋后线
4．肩胛下角线
5．后正中线
二、视诊
（一）胸廓外形（1）横径与前后径比值；（2）两侧对称性。
（二）呼吸运动包括（1）呼吸方式（胸式、腹式）；（2）深度；（3）频率；（4）节律；（5）吸气时相和呼气时相的相对时间；（6）两侧呼吸运动的一致性。
三、触诊
（一）呼吸运动除视诊外，尚可通过触诊检查。检查者将左右手分别放在病人两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，要求病人深呼吸，感觉两侧呼吸运动是否一致。
（二）语音震颤右手半握拳或伸直，将尺侧缘轻轻放在病人的胸壁上，要求病人用低音调拉长声发出“一……”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。也可用双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。
（三）胸膜摩擦感嘱病人做深呼吸，检查者以手掌平放于胸部进行触诊，重点检查双侧前下胸部。
四、叩诊
（一）叩诊法
1．间接叩诊法
（1）以左手中指做叩诊板，将该指第二、三指节掌面紧贴体表，其它各指稍微抬起，勿与体表接触。
（2）以右手中指做叩诊指，用该指指尖向左手中指第二节前端背面叩击，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后迅速离开，不应停留。叩诊时应以腕关节活动为主，勿使肘关节及肩关节参加运动，叩击时力量要均等。
（3）叩诊的频率与速度：为了积累听觉印象，叩诊应有适当节奏，不可过快或过慢，每一部位每次叩诊时应连续叩击2~3次。叩诊应从容进行，仔细分辨音响变化，同时注意叩诊指下产生的震动感觉的差异。
2．直接叩诊法用右手指掌面直接拍击被检查部位。
（二）辨别叩诊音
1．清音（肺野）；
2．浊音（肝相对浊音界）；
3．实音（肝绝对浊音界）；
4．鼓音（Traube鼓音区）；
（三）叩诊内容
1．比较叩诊在左右胸部的对称部位自上而下进行对比检查。除叩诊背部肩胛间区时，作为叩诊板的手指与脊柱平行外，其余部位的检查作为叩诊板的手指均与肋间平行。叩诊肩胛间区时应瞩患者双臂抱于胸前以使肩胛骨充分闪开。注意心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响。
2．境界叩诊检查时应由清音区向浊音区进行
（1）肺上界：检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音），分别向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（Kronig峡），即肺上界。
（2）右肺下界：沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上而下地在肋间叩诊，由浊音变为实音的部位为肺下界，由清音变为浊音的部位为肝上界。体型匀称的正常成人肺下界一般在右锁骨中线第六肋间，肝上界在第五肋间。
（3）左肺下界：用同法沿腋中线、肩胛下角线进行叩诊。
3．肺底移动度叩出肩胛下角线处的肺下界后，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，向下叩至出现浊音处，然后标记。再嘱患者深呼气后屏住呼吸，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。两初标记间的距离即为肺底移动度，测量并记录该距离。
五、听诊
（一）听诊注意事项
1．嘱被检者脱去衣服，以免皮肤、衣服与体件摩擦发出的声音，影响听诊。
2．被检者取坐位或卧位，体位应舒适。室温应温暖。
3．被检者经口行深而均匀的呼吸，以免杂以鼻音。
4．听诊顺序应由肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。
5．听诊器体件须与胸壁密合，中间不得有空隙，但不应过于用力压。须注意体件与胸壁之间若有毛发，可产生类似于罗音发附加音。
（二）听诊内容
1．呼吸音熟悉肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和各自的区别，以及正常情况下的分布部位。
2．罗音（干性、湿性）
3．捻发音
4．胸膜摩擦音
5．耳语音嘱被检者用耳语说“1、2、3”，正常肺野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。
【注意事项】
1．不大声喧哗，保持环境安静；保持实验室清洁
2．爱护器械以及教学工具
3．按照教师示教的方法，训练规范化的操作手法
4. 注意操作步骤中听诊注意事项
【练习与思考题】
1、总结肺气肿、气胸、肺实变、胸腔积液的视、触、叩、听诊的体征。
2、简述三种正常呼吸音的特点。
实验三心脏、血管检查
【目的与要求】
1．掌握心脏视、触、叩、听四种检查方法，能比较准确地叩出心脏浊音界，掌握第一和第二心音的鉴别及明显的杂音。
2．掌握正确测量血压的方法及其正常值。
【用品准备】
听诊器、血压计、直尺、标记笔等。
【操作步骤】
一、心脏
检查心脏时，被检者采取坐位或仰卧位，暴露前胸部，光线充足。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置的检查。
（一）视诊
1．观察心前区是否隆起。
2．观察心尖搏动的位置及范围。
3．观察心前区及其它部位有无搏动。
（二）触诊
1．心尖搏动检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱。
2．震颤用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上，用力按压可减低触觉的灵敏度。
触及震颤时注意其部位，并确定时相，即在收缩期还是在舒张期，其方法有：
（1）利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。
（2）利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。
（3）利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。
3．心包摩擦感通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位或深呼气后，更易触及。
（三）叩诊
1．心界叩诊：方法随体位而变。病人坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。病人卧位，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。一般先左后右，自下而上进行。叩诊左界时自心尖搏动最强点及其外方2cm处所在的肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止；叩诊右界时自肝浊音界上一肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止。叩诊左右心界时，皆先自外向内进行，每次叩诊板指移动不超过0.5厘米。
2．叩诊时所用力量教肺部叩诊略轻，轻叩有利于检查被肺组织所掩盖的心脏部分，即心脏的相对浊音界。
3．叩诊完毕后，做下列测量，以厘米表示：（1）测量各肋间心脏相对浊音界与前正中线的“垂直”距离；（2）用直尺进行测量投影距离，而不是沿体表曲线进行测量距离。将上述测量结果用下图表示。测量的数值保留小数点后一位数字0或5。
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右（厘米） |
肋间 |
左（厘米） |
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II |
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III |
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IV |
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V |
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左MCL（锁骨中线）至前正中线距离=×厘米
（四）听诊听诊心脏时可采取坐位或仰卧位，必要时可变换体位。听诊器的体件分为钟型及膜型两种，前者用于听低频音响，如第三心音、二尖瓣狭窄时的舒张期雷鸣样杂音等；后者用于听高频音响，如第二心音分裂、主动脉瓣关闭不全时的舒张期吹风样杂音等。
1．听诊区二尖瓣区（心尖区）；主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）；肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）；主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）；三尖瓣区（胸骨下端左侧）。
2．听诊顺序：由心尖区开始，而后肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。
3．听诊内容：
（1）心率以每分钟心搏次数表示。心率不齐时，需要计数一分钟。
（2）心律注意是否规律。
（3）心音注意心音的性质和强度，有无心音分裂和附加音。
分辨第一心音及第二心音：一般根据音调的高低、时间的长短和心音的节律来区分。若不易区分时，可以一边听诊，一边用手指触心尖搏动或颈动脉搏动（位置在胸锁乳突肌前缘甲状软骨水平），当心尖向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。
比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。
（4）杂音听到杂音时，应注意其出现的时相（收缩期还是舒张期）、最响的部位、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸运动的关系。
（5）心包摩擦音
二、血管
（一）脉搏通常触摸桡动脉，必要时触摸颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉等。检查时比较两侧脉搏是否一致，注意速率、节律、强弱、紧张度、血管的软硬度。有无交替脉、奇脉等。
（二）周围血管征颈动脉异常搏动、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez征。
（三）血压测量
1．方法测量时一手摸肱动脉，一手握橡皮球打气加压。加压时不要用力太猛，至肱动脉搏动消失后再将汞柱升高20~30毫米后停止加压。此时将听诊器的体件轻放于肱动脉搏动处，然后放气，使水银柱徐徐下降，当听到第一个搏动音时，压力表上的汞住位置即表示收缩压，继续放气，至搏动音消失为舒张压，（如搏动音变音与消失相差20mmHg以上时，将变音时的血压一并记录）。
测量下肢血压时，病人俯卧，袖带束于腘窝上约3~4厘米处，测量腘动脉的压力，方法同前。
2．记录测量得的血压（收缩压/舒张压mmHg或kpa）。
（四）静脉压粗测法：患者端坐时，如颈静脉充盈，可用尺测量第四肋骨上缘至静脉充盈上缘之垂直距离，为外周静脉压粗测值。
【注意事项】
1．触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。
2．注意听诊的顺序，以防漏听。
3．叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；每次扣击2-3 下，在同一部位可叩打2-3 次。
4．听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除呼吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。
5. 血压计应直立，汞柱平面位于零点。
6. 被检者手臂与右心房同高（坐位时在第四前肋骨水平，卧位时在腋中线水平），并外展45°。
7. 被检者应脱去衣袖，使血管内血流畅通。
8. 将袖带的气袋中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，以可放进1指为宜。袖带下缘距肘窝2~3厘米。
9. 测量前被检者应安静休息10分钟。
【练习与思考题】
1．心脏视诊、触诊、叩诊的内容有哪些？
2．心脏叩诊的正确手法与肺部叩诊有何区别？心界正常值为多少？
3．心脏听诊的内容、有哪些？如何听诊？
4. 血压的正常值范围？
实验四腹部脊柱四肢和神经系统检查
【目的和要求】
1掌握腹部范围的定义、体表标志、划区方法、熟悉腹腔脏器的解剖位置，及其在腹壁的投影对应关系；
2．熟知、掌握腹部检查的基本方法方法和内容（重点为叩、触诊）。
3．熟悉脊柱、四肢检查的方法、内容及病理改变的临床意义；
4．掌握神经反射、病理反射和脑膜刺激征的检查方法及临床意义。
【用品准备】
听诊器、直尺、软尺、标记笔、叩诊锤、棉签等。
【操作内容】
一、腹部
（一）检查时注意事项
1.进行腹部体格检查时，应按照视听叩触的顺序进行，主要是因为腹腔内病变时触诊检查可能出现疼痛和肠鸣音变化，进而影响听诊和叩诊的检查。但记录时仍采用视触叩听的顺序。
2.病人取平卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏；取直立位，上身稍前倾来触肾脏。
3.触诊时，检查者应以整个手掌平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。
4.触诊应先从正常部位开始，最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。
5.触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。
6.检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。
7.医生位于病人右侧。
（二）腹部的分区：在腹部检查以前，先熟悉腹部四区（右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部）；九区（右季肋部、心窝部、左季肋部、右中腹部、脐部、左中腹部、右髂部、下腹部、左髂部）的划分方法及其与腹腔内脏的对应关系。
（三）视诊
1．常见的腹部外形 （腹部增大时应测量腹围）。
2．腹壁有无静脉曲张，注意其分布及血流方向。
3．有无胃型、肠型及蠕动波，注意蠕动波的部位及方向。
4．腹壁有无手术瘢痕、妊娠纹、阴毛分布及脐疝等。
5．呼吸运动型式。
（三）听诊
1．肠鸣音：注意有无增强、减弱或消失，及性质有无改变。
2．腹部血管杂音：听诊中腹部（主动脉）和左右两侧上腹部（肾动脉）有无收缩期杂音。
3．摩擦音：尤其是脾摩擦音
（四）叩诊
1．全腹叩诊：由左下腹开始，叩至左上腹，然后由上腹部叩至下腹部，再由右下腹叩至右上腹，检查路线呈“S”型。初步了解腹部器官的情况，为后面的叩诊和触诊的重点检查部位提供线索。
2．移动性浊音 用于确定腹腔内有无游离液体。被检者仰卧位，检查者从脐部开始沿脐水平向左侧叩诊，如叩诊音由鼓音变为浊音，则叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧，再次叩诊该处了解叩诊音有无变化，并继续向左侧叩诊至侧腰部。然后向右侧移动叩诊达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧卧，再次叩诊，听取叩诊音的改变，并继续向右叩至侧腰部。如叩诊音在体位变化时出现由鼓音向浊音的变化，提示浊音区随体位而变动，即存在移动性浊音。
3．肝浊音界 由右锁骨中线延长线的下腹部开始向上叩诊，直至出现浊音或直至肋下缘。
4．肝区和肾区叩击痛：检查肝区叩击痛时，检查者将左手置于被检者的肝区（右季肋部），以右手握拳叩击左手背部。检查肾区叩击痛时，左手置于被检者的肋脊角处（肾区），以右手握拳叩击左手背部。然后检查另一侧。叩痛阳性提示该区存在炎症或急剧肿大的脏器。
5．膀胱叩诊的意义。
（五）触诊
1．触诊方法
（1）浅部触诊法 将手平放于病人腹壁上，用手指轻轻按压腹壁进行触摸，以检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。
（2）深部触诊法
① 深部滑动触诊法：应用于检查腹部脏器，特别是肠管及包块。检查者以并拢的三、四个手指在病人每次呼气腹肌松弛时逐渐深入触诊，在被触诊的脏器或肿物表面进行上下左右的滑动触摸。如触诊到的脏器或肿块呈长条形，则应在与长轴垂直的方向进行滑动触诊。注意触诊应有一定的深度，一般要能触及后腹壁。
② 冲击触诊法：腹腔内有大量积液时，触诊肿大的肝、脾或腹内较大肿物须用冲击触诊法，此时，用三或四个互相并拢的手指垂直地放于腹壁的适当部位，利用手指指端向下进行快速而有节律的冲击，以推开腹水，进行触诊。注意手指不能离开腹壁。
③ 插入触诊法：用并拢的2~3个手指垂直于腹壁，逐渐用力地向下按压，以确定深部的压痛点。检查反跳痛时，在上述深压的基础上，迅速将手抬起，观察患者是否出现痛苦的表情，并询问患者是否感到疼痛加剧。
④ 单手及双手触诊法：通常用于肝脏、脾脏及肿物的触诊。一般先用单手从下向上触摸，如不能摸及可再用双手触诊，检查者用左手从后部将病人的器官（脾、肾）推向右手方向进行触诊。
3．触诊内容
（1）腹肌紧张度：检查路线同全腹叩诊。
（2）压痛、反跳痛，某些脏器的特殊压痛点如McBurney点、Murphy征。
Murphy征：左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），并向下勾压，左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深吸气，当吸气过程中因胆囊触及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征（＋），只有压痛而无吸气动作的被迫中停止，不能称为征阳性，只称为胆囊区压痛；如标志阑尾病变的McBurney压痛点；熟悉腹部常见其它疾病的压痛点。
（3）腹腔脏器
① 肝脏的触诊：检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。可根据叩诊时肝下界的变化确定开始触诊的部位。双手触诊法检查肝脏时，可将左手置于肝脏背部，并向上托举，然后用右手进行触诊。触诊时应检查肝右叶下界、左叶下界以及肝脏的大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。
肝脏大小的测量：（1）测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；（2）测量右锁骨中线上肝上界至肝下界的距离（正常为10~11cm）（3）测量前正中线上剑突基底（两侧肋弓与前正中线相交处，即腹上角顶端）至肝下缘的距离。均以cm表示。
② 脾脏的触诊：病人取仰卧位，右手平放于腹部，使食指和中指指尖连线与肋缘平行。嘱病人进行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的脾脏下缘。如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位进行检查。此时被检者右腿伸直，左腿屈曲。采用双手触诊法检查时，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。如脾脏轻度肿大，则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大（可结合全腹叩诊检查所见），上述触诊法应从腹部较低位置开始进行。脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因之一。
脾脏轻度肿大时，仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时，测量：
（1）测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离；
（2）测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到脾脏最远端的距离；
（3）测量脾右缘到前正中线的距离，如超过正中线，以“＋”号表示；如未超过正中线，以“－”号表示。
（4）包块 触到包块时，应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动和移动度。
（5）液波震谗 受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身做为介质传导波动。
（6）振水音 检查者用冲击触诊法震动胃部，直接或用听诊器听取气液撞击的声音。
二、脊柱
注意异常弯曲、活动度、压痛和叩击痛。
（一）检查弯曲度时，病人取立位，脱下衣服，暴露至臀裂，两臂自然下垂。此时可以清楚地看到脊柱的四个生理弯曲。
（二）检查脊柱运动时，让病人做前屈、后仰、侧弯运动。
（三）检查压痛和叩击痛时，让病人略向前弯，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突、棘突间隙、椎旁肌肉。
三、四肢
注意四肢畸形、肌萎缩、静脉曲张、两侧长短和肢体周径等。注意关节红肿、变形、运动障碍。注意杵状指、趾和反甲（匙状指）。
四、神经系统
（一）浅反射
1．角膜反射 嘱被检者向内侧注视，用细棉丝从外侧轻触角膜，被刺激的一侧眼睑立即闭合，同时另侧眼睑亦闭合。
2．腹壁反射 病人取仰卧位，使腹壁完全松弛，用尖头钝物轻轻地分别划过腹壁上部、中部、下部的皮肤。观察相应部位腹肌收缩及脐的移位。
3．提睾反射 病人仰卧，两大腿略向两侧分开伸直，用尖头钝物轻轻划过大腿内侧的皮肤。观察同侧提睾肌收缩与睾丸上提。
（二）深反射
1．注意事项
（1）检查时，肢体尽可能放松，双侧肢体保持对称。
（2）转移受检查者的注意力，避免精神因素影响检查结果。
（3）对比检查两侧腱反射时，叩击力量必须相等。
2．内容
（1）肱二头肌反射 被检者曲肘、前臂稍向内转。检查者以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者的左拇指，观察肱二头肌的收缩情况。
（2）肱三头肌反射 被检者半曲肘，检者用叩诊锤叩击三头肌腱附着处（尺骨鹰嘴上方），观察肱三头肌的收缩情况。
（3）膝腱反射 被检者采取坐位或仰卧位，下肢放松，并在膝关节处屈曲。用叩诊锤叩打股四头肌腱附着点（髌骨下方），观察小腿伸展。
（4）跟腱反射 被检者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住被检者的足趾，使踝部稍向背屈，叩打跟腱，观察足向跖面屈曲。
（三）锥体束的病理反射
1．Babinski征 用尖头钝物由足跟开始沿足蹠外侧向足尖轻划，至小趾根部再转向拇趾侧，如拇趾背屈而余四趾向蹠侧扇形展开为阳性。
2．Chaddock征 用尖头钝物沿足外缘自足跟向足尖轻划，阳性结果显示同上。
3．Hoffmann征 医生用左手握住病人近腕处关节处之前臂，右手食指及中指夹住病人之中指，并稍向上提，使掌关节及腕关节均稍背屈，再用拇指尖弹拨病人中指指甲，如病人拇指内收，其余四指轻度掌屈反应为阳性。
（四）脑膜刺激征
1．颈强直 见颈部检查。
2．Kernig征 受检查者仰卧，两下肢伸直，检查者将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后将小腿抬高伸膝。若小腿与大腿间所成的角度不足135°，或被检者感觉疼痛不能继续伸直时，即为阳性。
3．Brudzinski征
（1）颈征 病人仰卧，检查者用手轻轻托起其头部并向前屈，膝关节出现反射性屈曲为阳性。
（2）腿征 当检查Kernig征时，如另一腿出现不自主屈曲为阳性。
（五）Lasegue征 病人仰卧，双下肢伸直，抬高一侧下肢。若在30°内沿坐骨神经出现疼痛时为阳性。、
【注意事项】
详见操作内容。
【练习与思考题】
锥体束受损和下运动神经元受损在反射方面有哪些异常？
实验五血液检查
一、红细胞计数(red blood cell count)
【实验目的与要求】掌握末梢采血技术，熟悉细胞计数板的结构及用法，进行红细胞计数，并记住参考值、临床意义。
【实验原理】一定量的血液，经一定量的等渗性溶液稀释后，充入血细胞计数室中，于显微镜下计数一定体积内的红细胞，并求得每升血液内的红细胞数。
【实验仪器与试剂】
1、血细胞计数板，为一特制的长方形硬质玻璃板，中间l／3部分具有“H”形槽沟，横槽沟上下的平台部分各深0.1mm，成为二个计数台(池)，每台有一个计数区域，分为9个大方格，每一个大方格的面积为lmm2，四角的每个大方格又划分为16个中方格，供白细胞计数用。中央的一个大方格用双线划分为25个中方格，每中方格又划分为16个小方格，共为400个小方格，供红细胞计数用。计数台之上覆以特制的盖片(厚度0.4mm、表面平直、质地较硬)后构成计数室。每个大方格的体格是0.1mm3(1mm×lmm ×0.1mm)，参阅图1，2及3。
2、容量准确的微量吸管(具有10ul及20ul刻度)
3、红细胞稀释液(Hayem稀释液)
氯化钠 1.0ɡ
硫酸钠 (Na2S04·10H20) 5.0ɡ
氯化高汞 5.0ɡ
蒸馏水加至200ml过滤后备用
此稀释液为等渗性溶液，比重较大，使红细胞易于悬浮，并有防腐作用。
4、光学显微微
5、消毒、穿刺用具为75％酒精棉球、干棉球、消毒刺血针。
【操作步骤】
1、准确加红细胞稀释2m1于一中号试管中，塞紧管口，并拭净血细胞计数板及盖玻片。
2、用75％酒精棉球消毒被检人左手无名指尖侧腹部。
3、待酒精挥发后．由左手捏紧取血部位，以右手持消毒穿刺针快速速人约2~3mm深。拭去第一滴血后，用微量吸管准确吸血到l0ul处，拭去管尖外余血，将吸管插到稀释液中迅速地把血液放出，并用上清液洗净吸管内残存血液，立即轻轻振荡混匀，用消毒干棉球按压穿刺伤口。
4、进一步混匀红细胞悬液，然后用尖吸管吸取数滴 (或用细玻璃棒醮取一滴，充入计数室内准备计数。充细胞悬液时应防止产生气泡，要一次充好，液量多少适宜。水平位静置2~3min待细胞沉下。
5、用低倍镜找出红细胞计数区域。计数中央大方格中的四个角和中心的五个中方格内的红细胞。凡在中方格双线上的红细胞按压左侧及上侧线者计入。
6、将5个中方格内红细胞数×5×10×200×106=5个中方内红细胞数×1010=红细胞数／L，报告方式：Δ、ΔΔ×1012/L上式中
×5表示把5个中方格内红细胞数折算为1个大方格的红细胞。
×10表示把1个大方格容积 (0.1u1) 折算为lul。
×200表血液稀释倍数。
×106表示将ul换算为L。
Δ、ΔΔ×1012表示将红细胞数以小数点前保留1位数字乘以1012
形式报告。如数得红细胞为450个则报告为4.5×1012／L。
【注意事项】
1、取血部位的皮肤必须正常，
2、一人一针，防止交叉感染。
3、微量吸管的容量必须准确，内腔一定要干燥，
4、取血动作必须迅速。若作血红蛋白和红细胞计数两项时，应先取红细胞计数的标本，后取血红蛋白测定的标本。
5、充液之前务必充分混匀，否则因久置而红细胞下沉，导致计数值错误地偏低。
6、一般于低倍镜下计数即可。为区别异物或残渣，将可疑目标置低倍镜视野中心，然后转高倍镜观察。
7、白血病患者，其白细胞明显增多时，则应进行校正，
8、高球蛋白血症病人，其血液加稀释液后，迅速出现颗粒状浑浊，高汞将球。此时可换用生理盐水作稀释液，及时计数。
9、含高效价冷凝集素的病人，当血加入稀释液之后，应事先将红细胞稀释液管加温后再放入血液或将红细胞悬液管置温箱内待冷凝现象消失后再迅速混匀计数。
【参考值】
成年男性(4.0~5.5)×1012／L
成年女性(3.5~5.0)×1012／L
初生儿 (6.0~7.0)×1012／L
【练习与思考题】
1. 红细胞减少常见于哪些疾病？
2. 计数时我们要注意哪些问题？
二、血红蛋白测定(hemoglobin determination)
【实验目的与要求】 熟练掌握采血技术，能进行血红蛋白测定。并记住参考值和临床意义。
【实验原理】 血红蛋白被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白(Hi)，再与氰结合成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白(HiCH)。在特定波长和光径(比色杯内径)条件下具有一定的吸光度，仪器据此即可求得血红蛋白浓度(g／L)。
【实验仪器与试剂】
仪器 微量吸管
粗口径清洁试管
消毒采血用具
血红蛋白仪
试剂 Van Kampen—Zijlstra(文齐氏) 液（HiCH转化液）
氰化钾 (KCN) 0.05g
高铁氰化钾【K3Fe(CN)6】 0.20g
无水磷酸二氢钾 (KH，PO。) 0.14g
Triton X –100 (或其它非离子表面活性剂) 1.0ml
蒸馏水加到 1000ml
上述试剂为淡黄色溶液贮存棕色瓶中室温妥善保存，其中非离子表面活性剂可加速溶血。缩短转化时间，防止因血浆蛋白改变引起的浑浊。
【实验项目、方法与步骤】
1、取血红蛋白转化液2.5ml于粗口径试管中加血10ul混匀，室温(20℃-25℃)静置5min。
2、以校正过的（用蒸馏水调零和血红蛋白标准液校准）
由于血红蛋白不是单一品种，各种血红蛋白分子量不完全一致，所以不用IS制mmol/L表示，而报告质量浓度g／L。
【注意事项】
1、血红蛋白仪必须经过校准。
2、若转化浓度浑、变绿即不可再用。
3、转化液不能偏酸，也不宜用聚乙烯瓶装，否则KCN易分解失效。
4、丙种球蛋白或白细胞数值明显增高的血液，可出现浑浊，可按15g/L甚至50g/L加入氯化钠以防止。
5、关于转化液中KCN毒性问题由于浓度很低仅50mg／L，故只要分散处理随时流水冲稀弃去危害性不大，但不可积存处理。
6、若用叠氮钠、溴代十六烷三甲氨法测定血红蛋白时，均需依本法进行校准。
【参考值】
成年男性 120—160g／l
成年女性 110—150g／L
初生儿 170—200g／L
【练习与思考题】
血红蛋白减少临床上常见于哪些疾病？
三、白细胞分类计数 (Whitc cell differentimcount，DC)
【实验目的与要求】
1、掌握血涂片制作及染色技术。
2、学会辩认外周血中各种白细胞的形态特点及其分类计数的方法。
3、记住参考值和临床意义。
【实验原理】
Wright—Giemsa (瑞—姬氏) 伊红的钠盐有色部分为阴离子，可与带正电荷的物质结合；氯化美兰有色部分为阳离子，可与带负电荷的物质结合。瑞氏染料对胞质及中性颗粒的着色性极佳，而姬坶萨染粉对细胞核着色较好。采用瑞—姬氏复合染液取得更好的染色效果。为使血片每次染色效果好且趋于一致，需配制PH6.4-6.8的缓冲液，使细胞蛋白质在此恒定的环境中着色。
【实验仪器与试剂】
1、光学显微镜
2、瑞、姬氏复合染液瑞氏染粉0.5g，姬姆萨染粉2g，碱性美兰5g，混匀后加10ml甘油在乳钵内研磨，再用甲醇500ml稀释后，室温放置一周备用。
3、磷酸盐缓冲液 (PH6.4-6.8) 磷酸二氢钾0.3g，磷酸氢二钠0.2g蒸馏水加于1000ml，备用。
4、香柏油、二甲苯及擦镜头用棉纸。
5、光洁中性无油垢的载玻片及一端平齐稍窄于载玻片的推片，玻璃蜡笔。
【实验项目、方法与步骤】
1、常规消毒皮肤，穿刺后拭去第一滴血，，
2、用载玻片的一端刮驭血液一小滴。
3、将推片的平齐端置载玻片上血滴的稍前方，将推片略向后移使与血液相接触，血液遂于推片与载玻片的夹角间散开。
4、以约30度的夹角向前均匀地推动即可制成血涂片，其薄厚度要适中，衬以白纸时应呈淡的红黄色，且有头体尾之分。(图5)
图5血片的制备
5、血涂片干后，于血膜两端用玻璃蜡笔各划一线，以防染液流失，滴力口瑞—姬氏复合染液数滴于血涂片上(以盖住血膜为度)，静置约1min，目的在于用染液的甲醇成分固定血细胞。
6、加相当于染液1.5—2倍量的缓冲液充分混匀。
7、染色约5—10min，届时将载有染液的涂片置低倍镜下观察，若见白细胞的核着色清晰、核浆分明即可用水冲去染液，干燥后镜检。
8、镜检时先用低倍镜选好薄厚适宜、染色良好、细胞分布均匀处，滴加香柏油一滴，用油浸镜观察。通常计100个白细胞 (必要时可增到200或更多)，按图9所示方向移动血涂片，同时将所遇到的各类白细胞分别记录，直到计数100个白细胞为止，计算每类白细胞的数目，即其百分数值。
分类计数时以画“正”字作如下记录：
中性杆状核 下
中性分叶核 正正正正正正正正正正正正正
嗜酸粒细胞 一
嗜碱粒细胞
淋巴细胞 正正正正正
单核细胞 正一
【注意事项】
1、作血涂片时勿用伤口第一滴血，以免混有来自受损微血管的内皮细胞。
2、血涂片薄厚适度，过厚时细胞簇集影响形态观察，过薄则白细胞太少不易分类。影响血涂片薄厚的因素为：①血滴过大、夹角过大、推片速度过快则厚；②血滴过小、夹角过小、推片过慢则薄。
3、加瑞-姬氏染液或加缓冲液之后，切勿干枯，否则血涂片中每有残渣，将干扰镜检。
4、染色时间的长短，视染液性能而定，应以低倍镜观察其染色良好为度。
5、要以流水冲去染液，而不可先弃去染液再冲水，以免留有残渣。
6、分类时一定要用油浸镜观察，以便同时观察白细胞有无质变及红细胞的形态学。
7、因胞体较大的白细胞如嗜酸性粒细胞，单核细胞、中性粒细胞于涂片的上下边缘处多见，而胞体较小的白细胞如淋巴细胞则以涂片中心地带为多，分类计数时切不可只在某一局部，而应按规定方向推动血涂片来进行观察。
8、分类报告时如红、白细胞有大、小、形态、染色等质的改变应同时描述。
9、白血病病人血涂片因细胞常不易着色，应酌情延长其染色时间。
10、凡白细胞总数低的病人作分类计数时，切不可以加厚血涂片的方式来解决，因涂片过厚时，细胞簇集，着色常不理想而影响分类辩认。应多推若干张薄厚适宜的血涂片来进行分类。
【参考值】
中性杆状核粒细胞 1-5％ 0.01-0.05
中性分叶核粒细胞 50-70％ 0.50-0.70
嗜酸性粒细胞 0.5-5％ 0.005-0.05
嗜碱性粒细胞 0-1％ 0-0.01
淋巴细胞 20-40％ 0.20-0.40
单核细胞 3-8％ 0.03-0.08
【练习与思考题】
白细胞分类计数临床上常见于哪些疾病？
实验六尿液检查
【实验目的与要求】
1. 掌握尿标本的采集及送检要求
2. 熟悉影响尿常规检测结果的各种因素
3. 掌握尿常规检测的结果评价
4.了解尿常规检测的原理和方法
【实验标本】
1.采用一次性尿标本专用杯取样，最好取中段尿，送检标本不应少于30ml。
2.室温下2小时内检测，4度时8小时内检测。
3.随机尿：用于门诊或急诊病人。
晨尿：最适于尿液常规检测。
餐后2小时尿：对病理性蛋白尿、尿糖更敏感，对尿胆原的检查特别有益。
一、尿液一般性状检查：
【实验器材】量筒、广泛PH试纸、比密计
【操作步骤】
1.观察尿液颜色、透明度：
采用自然光分别观察尿颜色和透明度，并作记录。
2.尿PH(试纸法)
PH广泛试带一条，将其一端浸入尿液约1分钟，取出，在自然光线下与标准色板进行比较，查得尿液PH的近似值。
3.尿比密(比密计法)
充分混合尿液后，沿筒壁慢慢将尿液倒入量筒内，避免发生气泡，如有气泡应用滴管或吸水纸吸去。将比密计轻轻放入，使其悬于中央，勿触及筒壁或筒底。待比密计停稳后，读取与尿液凹面相切的刻度。
【报告方式】
直接报告颜色、透明度和酸度的检查结果。颜色有淡黄、暗褐、红褐等，透明度有透明、微混、混浊等，酸度为其PH值。
尿比密报告为X.XXX。
【方法学评价】
PH试纸法测酸度虽敏感性好、操作简便，但结果欠准确。尿比密计测定虽简便，但需较多的尿量，尿液分析仪测定这两项较方便、快速、准确。
【参考值】
颜色：淡黄~深黄
透明度：透明(无尿结晶)，部分女性标本为微混
酸度(PH)：4.6~8.0
比密：随机尿 1.003-1.025
晨尿：1.015-1.025
【临床意义】
1.尿液颜色改变的常见因素：
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外观 |
原因 |
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近五色透明 |
极度稀释尿，(过多饮水、尿崩症、糖尿病、慢性肾功能不全等) |
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乳白色 |
脓尿、乳糜尿、脂肪尿、大量磷酸盐、碳酸盐等 |
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黄色 |
服用呋喃坦啶、黄连素、大量VitB12，食用胡萝卜等 |
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橙黄色 |
浓缩尿、尿胆素增高、尿胆红素增高等 |
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棕黄色 |
胆红素增高，服番泻叶、大黄等 |
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黄绿色 |
胆红素-胆绿素增高 |
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红色 |
血红蛋白尿、血尿、肌红蛋白尿、服用卟啉、氨基比林、阿霉素等 |
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棕黑色 |
含高铁血红蛋白、尿黑酸、黑色素、甲基多巴等 |
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蓝绿色 |
含尿蓝母、靛红，假单胞菌属感染 |
2.透明度的改变：
极度透明：多见于多尿、慢性肾功能不全、尿崩症等。
混浊：多见于盐类结晶尿、脓尿、菌尿、血尿、粘蛋白尿、核蛋白尿和乳糜尿等。
3.比密的改变：
增高：高热、脱水等少尿者及糖尿病患者等。
减低：尿崩症、各种慢性肾脏病所致肾功能不全患者等。
4.酸度的改变：
PH增高：见于碱中毒、剧烈频繁呕吐、服用重碳酸盐、尿路感染等。
PH减低：见于酸中毒、慢性肾炎、糖尿病等。
【练习与思考题】
尿液泡沫较大或大小不一，并且持续时间较短是否正常？
二、尿糖定性试验(试纸条法)
【实验原理】
尿中葡萄糖在试纸条中葡萄糖氧化酶的作用下，形成葡萄糖酸内酯，再经水化后形成葡萄糖酸。氢离子与空气中的氧结合成过氧化氢，在过氧化物酶存在下，过氧化氢氧化色素原而显色。
【实验器材及试剂】
试纸条(含葡萄糖氧化酶、过氧化物酶、色原)标准比色板
【操作步骤】
将试纸条浸入尿中5秒，取出在自然光线下与标准色板比较，判断结果。
【报告方式】
尿葡萄糖定性 阴性或阳性(±~++++)
【注意事项】
1. VitC、L-多巴等药物的大剂量应用可致假阴性。
2.过氧化氢、强氧化性清洁剂等污染可致假阳性。
3.静脉注射葡萄糖或摄入高糖食物等可出现一过性尿。
糖增高。
【方法学评价】
作为过筛试验特异性高、方便。但不能检出其它还原糖，还原性物质存在要干扰，这时可选用班氏法验证。
【参考值】 阴性
【临床意义】 见后
【练习与思考题】
为什么过氧化氢、强氧化性清洁剂等污染可致假阳性？
三、尿蛋白定性(磺基水杨酸法)
【实验原理】
在弱低于蛋白质等电点的酸性条件下，生物碱试剂磺柳酸，其酸根离子与蛋白质的氨基酸离子结合，生成不溶性的蛋白盐而沉淀。
【实验器材及试剂】
1.器材：小试管、凹玻片滴管
2.试剂：200gm磺基水杨酸，。
【操作步骤】
1.试管法取试管2只，各加入清晰尿液lml，于1管中滴加200gm磺柳酸2滴，轻轻混匀，另一管不加试剂作空白对照，1分钟观察结果。
2.凹玻片法在凹玻片的两个凹孔内，各加尿液3至4滴(0.2mi)，于一凹孔内滴加200g/L磺柳酸1滴(0.04mi)，混匀，另一凹空不加试剂作为对照。在黑色背景下，一分钟观察结果。
3.结果判断，
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反应外观 |
结果判断 |
相当蛋白质的量(grL) |
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仍清晰透明 |
- |
<0.05 |
|
微混浊 |
± |
0.05~0.1 |
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明显白色混浊，但无颗粒 |
+ |
0.1~0.5 |
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明显白色混浊，且出现颗粒 |
++ |
0.5~2.0 |
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明显白色混浊，有絮状沉淀 |
+++ |
2.0~5.0 |
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严重混浊，有大凝块沉淀 |
++++ |
>5.0 |
【报告方式】 阴性或阳性(±~++++)
【方法学评价】
与白、球蛋白均起反应，敏感性高(50mg/L)，为较好的筛选试验，但易出现假阳性，这时可选加热乙酸法确证。
【参考值】阴性
【临床意义】
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检测项目 |
参考值 |
异常主要临床意义 |
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酸度(PH) |
5~7 |
了解体内酸碱平衡情况，监测泌尿系疾病患者临床用药 |
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比密(SG) |
1.015~1.025 |
增高：在出入量正常时表示尿浓缩 减低：大量饮水、肾浓缩功能减退 |
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蛋白(PRO) |
阴性 |
病理性：泌尿系统器质性病变 |
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葡萄糖(GLU) |
阴性 |
糖尿病、肾性糖尿病、甲亢、应急反应 |
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酮体 |
阴性 |
糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、妊娠呕吐等 |
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胆红素(BIL) |
阴性 |
阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸 |
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尿胆原 |
阴性 |
溶血性疾病、肝实质(UBG)或可疑性病变 |
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亚硝酸盐(NIT) |
阴性 |
大肠埃希菌引起的泌尿系感染 |
【练习与思考题】
怎么减少尿糖定性试验实验误差？
实验七心电图诊断
【目的和要求】
1．掌握心电图的描记方法。
2．熟悉心电图的阅读和分析方法。
3．掌握心电图报告的书写格式。
4．熟悉正常心电图各波的图象和正常值。
5．掌握几种常见的异常心电图特征，包括心室肥厚、心肌梗死、期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室阻滞、束支阻滞等。
一、心电图测量法及正常心电图
【目的要求】
(一)掌握各导联心电图的波形、间段、间期的测量，及测量电轴的方法。
(二)认识正常心电图各波、间期的正常值。
(三)初步掌握心电图的分析方法、步骤。
【实验方法】
(一)由教师指导心电图的测量法并介绍其正常值。
(二)学生测量一份完整心电图。
(三)由学生填写其测量结果，并分析作出结论。
【实验用具】
小分规、小透明尺、三角板、心电图报告单。
【实验内容】
（一）、操作步骤与注意事项
1、受检者准备 受检者取平卧位，暴露电极安放部位，取下金属饰品及手表，呼吸平稳、肌肉放松，避免躯体与四肢移动或接触铁床。
2、安置导联 在受检者两上肢腕关节上方屈侧和两下肢内踝上布擦净皮肤后涂导电糊，也可涂乙醇盐水，电极板紧贴皮肤并固定，保持松紧适度。分别将红、黄、绿、黑颜色标记的导线与右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的电极板连接。胸部按C1~C6标记或红黄绿褐黑紫颜色标记的导线分别安置在V1~V6相应部位。
3、描记前准备 接通心电图机电源和地线（使用蓄电池或充电源时可不用地线），开启心电图机电源开关，将描记笔调至记录纸中间，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设定常规走纸速度25mm/s，标准电压为1mV=10mm。
4、录心电图 按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1~V6导联或同步记录12个导联中某几个导联的心电图。一般各导联记录3~5个心动周期即可。
5、描记完毕 将导联选择开关回至“0”点，关闭电源开关，并将病人局部皮肤擦拭干净，帮助病人整衣下床。取下描记好的心电图纸，在心电图纸上标明被检者的姓名、性别、年龄、科别、床号、描记日期、时间及各导联名称。
（二）、心电图的分析程序：
分析心电图前应详细检查所录图形有无技术性错误，电压高度是否合适，然后仔细观察每一导联随意的图形并作下列的分析：
1、心律：先看有无P波，有无R波，再检查P一R间期，P—P或R—R间期是否规则，P波与QRS波的方向及其关系是否正常，以决定为何种心律。
2、心率：
3、P—R间期的时限。
4、QRS综合波的时限。
5、Q一T间期的时限。
6、检查心电图中各部的变化。①P、QRS及T波振幅方向是否正常，形状有否特殊，时限是否延长；②S—T段是否偏移（向上、向下）；③检查各导联中有无其他的特殊改变。
7、综合以上所得结论（应结合临床情况）作出心电图诊断。
心电图纸
1、 上下距离代表电压，当输入定准电压为1毫伏使曲线移位10毫米时，每小格（1mm）为0.1毫伏（mv）。
2、 横距代表时间，当心电图纸移动的速度为每秒25毫米时，每一小格（1mm）为0.04秒。
(以上标准电压及走纸速度可按实际需要作适当高速故每次检查应先行定标)。
二、常见异常心电图诊断标准
（一）心肌梗塞
1.基本图形：
①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。
②损伤性ST段抬高，弓背向上。
③缺血性T波改变。
2.心电图演变过程：
起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。
3.心电图定位：
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前间壁 |
V1---V3 |
下壁 |
ⅡⅢ avF |
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广泛前壁 |
V1---V5 |
高侧壁 |
Ⅰ avL |
|
前侧壁 |
V5—V7 Ⅰ avL |
（二）慢性冠状动脉供血不足心电图表现
1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、 甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如 Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。
2. ST段下移超过0.05mv（除AVR）。
3. 出现心律失常，传导阻滞。
4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。
（三）房性早搏：
1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。P’-R间期≥0.12秒。
2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。
3. 不完全代偿间歇。
（四）交界区早搏
1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。
2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但此P’-R间期＜0.12秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜0.20秒③只有QRS波群而无P’波。
3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。
4. 完全代偿间歇。
（五）室性早搏
1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。
2. QRS波群时间≥0.12秒。.
3. T波与QRS波群主波方向相反。
4. 完全代偿间歇。
（六）阵发性室上性心动过速
1. 相当于一系列连续很快的房性早搏或交界区早搏（3个或3个以上），频率大多数为150~250次/分，节律一般绝对规则。
2. QRS波群形态基本正常，<0.10s。
3. ST-T无改变，但发作时可有改变。
（七）室性心动过速
1. 相当于一系列连续很快的室性早搏（连续3次或3次以上），频率大多数为150~200次/分，R-R大致相等，室律略有不齐。
2. 宽大畸形的QRS波群，时间≥0.12s，T波与QRS波群的主波方向相反。
3. 如果出现窦性P波，可发现P波与QRS波群指尖无固定关系。
（八）心房扑动
1. 心电图上无P波。
2. 可出现锯齿状的F波，其频率是250~350次/分。
3. QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。
（九）心房颤动
1. P波消失，代之以大小不等的f波
2. f波频率350~600次/分。
3. QRS波略有差异，R-R间期绝对不规整，心率80~180次/分。
（十）心室的扑动（略）
（十一）心室颤动（略）
（十二）房室传导阻滞
1、Ⅰ度房室传导阻滞：①窦性P波之后均有QRS波群出现
②P-R间期≥0.21s（老年人>0.22s）。
2、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞——文氏现象：①P波规律出现。②P-R间期进行性延长，直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期恢复到最短，再逐渐延长，直至再次出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象。③房室传导比例3:2 、4:3 、5:4等。
3、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：①P波规律性出现②P-R间期固定（除了漏搏），QRS波群成比例的脱漏，形态一般正常或宽大畸形。③房室传导比例2:1、3:2 、4:3等。
4、Ⅲ度房室传导阻滞：①P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定规律。②心房率>心室率，P波频率高于QRS波群频率。③QRS波的形态正常或畸形。
（十三）束支传导阻滞
1、左束支传导阻滞
①RV5顿挫、M型波，Ⅰ导与V5一样，其后常无S波。②V1、V2 S波增宽顿挫。③QRS波的时间≥0.12秒，为完全性左束支传导阻滞; QRS波的时间<0.12秒，为不 完全性右束支传导阻滞。
2、右束支传导阻滞
①RV1顿挫、M型波，Ⅲ、avR有时常见M波，其后常无S波。②V5、V6S波增宽顿挫。③QRS波时间≥0.12秒，为完全性右束支传导阻滞; 如QRS波<0.12秒，为
3、左前分支传导阻滞
①心电轴左偏>－45度以上。（有学者认为达-30度~以上加典型图形似可诊断）
②Ⅰ、avL导联呈qR型但q波不超过0.02s，R波较高，RaVL＞RⅠ、通常Ⅰ导联无S波。ⅡⅢ、aVF导联呈rS型，S波较深，SⅢ＞SⅡ。
③QRS时间正常或稍延长，多在0.10～0.11s。aVL导联的室壁激动时间≥45ms。胸前导联QRS波群无明显改变。
4、左后分支阻滞
①心电轴右偏>＋90度以上。
②Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，q波＜0.02s。呈SⅠQⅢ型特点。
③QRS不增宽或轻度增宽，时限＜0.12s。
④Ⅱ、Ⅲ导联的R波相对较高，RⅢ＞RⅡ。
⑤心前导联QRS波无明显改变，V1导联可呈QS型，V2导联可呈rS型。
（十四）预激症候群
1、P-R间期缩短小于0.12秒
2、R波的起始部有△波。
（十五）左心房肥大：
1、Ⅰ、Ⅱ、avL、P波＞0.11秒。
2、PV1双向倒置，部分较宽大。
3、V3、V5呈双峰P波，双峰间距大于0.04秒（二尖瓣型P波）。
（十六）右心房肥大：
1、Ⅱ、Ⅲ、avF P波＞0.25mv。
2、PV1高尖或双向，（肺型P波）。
3、若电压＜0.25mv,但和同导联R波同样高，提示右房肥大。
（十七）左心室肥大
1、心电轴左偏：＞-15~-30度
2、反映左室的电压增高：
（1） RV5 RV6＞2.5 mv RV5+SV1＞4.0 mv（男）
（2） RV5 RV6＞2.0 mv RV5+SV1＞3.5 mv（女）
（3） RⅠ＞1.5mv
（4） RⅠ+SⅢ＞2.5mv
（5） RavL＞1.2mv
（6） RavF＞2.0mv
3、QRS波增宽＞0.10秒 VATV5＞0.05秒(女0.045秒）注：VAT代表室壁激动时间。
4、ST-T改变 以R波为主的导联，ST下移大于0.05mv。
（十八）右心室肥大
1、电轴右偏：＞110度
2、反映右心室的电压增高：
（1） RV1＞1.0mv
（2） RV1+S V5＞1.2mv
（3） R avR＞0.5mv （R＞Q)
（4） V1 R/S＞1 V5 R/S＜1
3、VATV1＞0.03秒
4、QRS波形改变 V1呈qR,显著顺钟向转位。
5、ST-T改变 ST V1 ,AVR 下移大于0.05mv,STV5上抬，T波直立。
（十九）心电轴
0~90度为正常；+30~+90无偏移
0~30轻度左偏；0~-30中度左偏；-30~-90显著左偏
+90~+120轻度右偏；+120~+-180显著右偏；+-180~-90（或+270）重度右偏
（二十）过早复极综合征
1. R波降支与ST段连接部出现J点或J波。
2. ST段呈水平型或下斜型升高0.1～0.6mV，升高的ST段弓背向下 。
3. ST段抬高的导联，T波呈对称性增高ST段与T波升支融合。
4. 胸前导联R波升高S波变小或消失。上述改变多见于V3～V5导联。
5. T波可出现倒置常在ST段升高的V3～V5导联。其特点：倒置T波两支不对称，有周期性变化有时变浅或直立口服氯化钾或普萘洛尔后方可变为正性 T波但ERS的特征ST段并无改变。
【注意事项】
详见实验内容。
【练习与思考题】
1. 病人心电图结果提示心肌梗塞情况下应该怎么处理？
2. 什么情况下需要做十八导联心电图？
3. 临床上出现什么情况需要24小时心电监测？
实验八问诊和病历采集
【目的要求】
1．掌握问诊的方法和内容。
2．独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。
【操作步骤】
(一)采集病史
1．问诊方法与注意事项：
(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。
(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。
(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。
(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。
2．问诊内容(见住院病历)
(二)按要求的病历格式写出一份完整病历；
(三)教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。
【注意事项】
详见操作步骤。
【练习与思考题】
对于问诊不合作的病人该怎么处理？
附：病历书写格式
住 院 病 历
姓名 职业
性别 住址
年龄 入院时间
婚姻 记录时间
民族 病史叙述者
籍贯 可靠程度
主诉：（迫使病人就诊的最主要症状和发生时间。）
现病史：（即现在所患疾病发生发展的全过程。其中包括发病原因或诱因，起病的时间、缓急与环境情况，主要症状的部位，持续时间及特点，发展过程，伴随症状及疾病发生后所经过的检查及治疗的措施与结果。病人一般情况，如食欲、体重、睡眠、大小便等。）
既往史：（曾患过什么病，特别是与本次发病有关的疾病。还应了解有无药物过敏、外伤及手术史。与本病可能有关的传染病应结合流行病学史详细询问。）
个人史；（生活情况，出生地，曾到过的地区和居住时间(特别是地方病、传染病流行区)。生活习惯，有无嗜好(烟、酒、茶及其用量)。与发病有关的职业、工种、劳动条件、毒物接触等。）
婚姻史：婚姻状况及爱人健康情况(如已死亡问明死因)。
月经和生产史：月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间(可以“初潮年龄×（行经期/月经周期）×末次月经日期”表示)，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经；妊娠次数，生产次数及情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施。
家族史：直系亲属中有无同类疾病，有无遗传病。
体 格 检 查
T P R BP
身高 体重
发育 营养 体位 意识状态 面容及表情
皮肤粘膜：颜色、弹性、皮疹、出血点、水肿(下肢、腰骶部)、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、紫纹、皮下结节及肿物。
淋巴结：部位(颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟)、大小、硬度、粘连、压痛、窦道。
头部：头颅大小、外形、毛发分布。
眼：眉毛(脱落)，眼睑(水肿、下垂)。眼球(突出、凹陷、六向运动、幅凑运动、震颤)，结膜(苍白、充血、出血点)，巩膜(黄染)，角膜(瘢痕)，瞳孔(大小、形状、两侧对称性，对光与调节反应)。
耳：分泌物、痛风石、乳突压痛。
鼻：鼻翼扇动，堵塞、分泌物，副鼻窦压痛。
口腔：气味、唇(颜色、疱疹、口角糜烂)，齿(龋齿、缺齿)，牙龈(红肿、溢腔、出血、铅线)，舌(舌苔、颜色、乳头、偏歪)，颊黏膜(出血点、溃疡、黏膜疹、色素沉着、腮腺导管开口)，咽(充血、分泌物、肿胀)，扁桃体(充血、大小、分泌物)。
颈部：有无抵抗，动脉(异常搏动)，静脉(怒张)，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音) ，气管(位置)。
胸廓和肺
胸廓：对称、畸形，一侧凹陷或隆起，胸壁静脉曲张、压痛等。乳房。
肺：视：呼吸运动(节律、深度、一侧减弱或消失)。
触：语颤、摩擦感。
叩：叩诊音、肺下界、肺底移动度。
听：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位)，罗音、胸膜摩擦音、耳语音。
心脏和血管
心脏：视：心前区隆起，心尖搏动位置及特征，心前区异常搏动。
触：心尖搏动最强点，震颤、摩擦感。
叩：心脏相对浊音界大小，并注明锁骨中线与前正中线的距离（用下式表示）。
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右(厘米) |
肋 间 |
左(厘米) |
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II |
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III |
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IV |
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V |
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锁骨中线至前正中线=x厘米(保留小数点后一位数0或5)
听：心音(速率、节律、强弱、A2与P2强弱比较，分裂)。附加音(第三心音、奔马律、开瓣音)。杂音(部位、时相、传导、性质、强度)。心包摩擦音。
血管：周围血管征(水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、Duroziez征)，血管壁性质。
腹部：视：外形(膨隆或凹陷)，腹壁静脉曲张及其血流方向，胃肠型及蠕动波，呼吸运动，瘢痕、疝。
触：腹肌紧张度，压痛（包括胆囊压痛点(Murphy征)，阑尾炎压痛点(McBurney氏点)及其他特殊压痛点等），反跳痛，肿物(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度等)。肝脏：大小(测量)、硬度、压痛、边缘及表面光滑度。脾脏：大小(测量)、硬度、压痛叩痛。
叩：移动性浊音，肝区叩击痛，肾区叩击痛。
听：肠鸣音、血管杂音、振水音。
脊柱：畸形、压痛、运动障碍、叩击痛。
四肢：畸形、静脉曲张、肌肉萎缩，关节(畸形、红肿、运动障碍)，杵状指(趾)。
肛门、生殖器：根据病情需要作相应的检查。
神经系统：腹壁反射、肌腱反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射)、病理反射(Hoffmann's sign、Babinski's sign、Chaddock's sign、Gordon's sign、Oppenheim's sign)，脑膜刺激征(Kernig's sign、Brudzinski's sign、Lasegue's sign)。
专科检查
辅助检查
病历摘要
初步诊断：
住院医师/实习医师签名________/________
实验九心肺多媒体心肺检查及腹部检查
【目的和要求】
1. 掌握智能化心肺检查和腹部检查方法。
2. 了解医疗器械的科技创新。
【主要内容】
设专门的“心肺复苏综合训练实验室”授课，通过使用智能化心肺检查和腹部检查综合训练实验室系统训练，实现理论与实践紧密结合。仿真人体皮肤柔软，有弹性，可触摸分辩各肋骨、肋间隙、心尖搏动、震颤、腹部触诊体征43种以上，能模拟腹部血管杂音及肠鸣音的听诊，肝触诊有三种不同质地的变化（质软、质中等硬、质硬）。可用电子听诊器实现：“扩听示教”功能，有“鉴别听诊”功能及“考核练习”功能。
【注意事项】
1．爱护器械与教学工具
2．按照教师示教的方法，训练规范化的操作手法
【练习与思考题】
是否该大力推广医院智能化检查？
