《内科学》见习大纲
《内科学》课程见习大纲
一、总学时174学时，理论学时96学时，实践学时78学时。
二、内容及学时分配：
（一）慢性阻塞性肺气肿
（二）肺炎（肺炎球菌性肺炎）
（三）支气管哮喘
（四）肺结核
（五）气胸
（六）呼吸衰竭
（七）心力衰竭
（八）心律失常
（九）高血压病
（十）冠心病
（十一）心绞痛
（十二）心肌梗塞
（十三）心肌病
（十四）心瓣膜病
（十五）病毒性心肌炎
（十六）甲状腺功能亢进症
（十七）糖尿病
（十八）胃炎
（十九）消化性溃疡
（二十）胃癌
（二十一）肝癌
（二十二）肝硬化
（二十三）急性胰腺炎
（二十四）上消化道出血
（二十五）急性肾小球肾炎
（二十六）慢性肾功能衰竭
（二十七）系统性红斑狼疮
（二十八）再生障碍性贫血
三、具体安排：
（一）慢性阻塞性肺疾病
【目的要求】
1、了解慢性阻塞性肺疾病的发病机制、病理改变。
2、掌握慢性阻塞性肺疾病临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义、病因。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、肺功能检查报告、血气检查报告、胸部CT、MRI、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型慢性阻塞性肺疾病病例。
（一）询问病史重点：
1.发病诱因：是否有劳累、情绪激动、过度兴奋、屏气用力或精神紧张、排便等诱因；
2.询问疾病的发生经过：如起病时间、发病急缓、咳嗽（性质、持续时间、诱因等）、咳痰（性质、颜色、气味、是否带有血丝、诱因等）、气喘或呼吸困难（出现时间、加重因素、缓解因素、严重程度）、喘息和胸闷（何时出现、加重因素、缓解因素、严重程度）恶心、呕吐（是否为喷射性）、、意识、呼吸、脉博、血压、头晕、猝倒、抽搐等；
3.既往史：慢性支气管炎、肺气肿史。
（二）查体要点：
1．视诊:胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，严重者有缩唇呼吸。。
2．触诊：语颤减弱。
3．叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4．听诊：两肺呼吸音减弱哦，呼气期延长，部分可闻及干细湿罗音。
（三）实验室检查：
1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
二、通过病例分析了解慢性阻塞性肺疾病的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解慢性阻塞性肺疾病形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗慢性阻塞性肺疾病的治疗方案，并了慢性阻塞性肺疾病肺气肿的处理原则。
五、用对比方法讨论慢性支气管炎和肺气肿症状体症。
【思考题】
一、试述慢性阻塞性肺疾病的并发症。
二、试述慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗原则。
三、试述急性脑疝的类型、临床表现及治疗原则。
【病案分析】
患者，男，75岁，因“慢性咳嗽15年，加重3天”就诊。现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃ 。既往史：高血压病1级 4年余。 查体：体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二）肺炎（肺炎球菌性肺炎）
【目的要求】
1、了解肺炎（肺炎球菌性肺炎）的定义；
2、掌握肺炎球菌性肺炎临床表现、诊断及治疗；
3、熟悉肺炎球菌性肺炎与其他肺炎区别。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、肺功能检查报告、血气检查报告、胸部CT、MRI、胸部X线摄片。。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型肺炎球菌性肺炎病例。
（一）询问病史重点：
1.发病诱因：发病前是否有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，是否有上呼吸道感染的前驱症状如，起病急，高热，寒战，稽留热。胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰等。
2.询问疾病的发生经过：起病时间、有无发热，体温最高多少度，高峰在什么时候，有无用药及就诊。
（二）查体要点：是否是急性面容：面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热、干燥，口角及周边有单纯疱疹，患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。呼吸频率加快。意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例等。
（三）实验室检查：
1．确立诊断：胸部Ｘ片。
2．确定病因：
(1)血培养；
(2)痰革兰氏染色和培养；
(3)胸水革兰氏染色和培养；
(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。
3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：
(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。
(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。
(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。
(4)血白蛋白降低。
二、通过病例分析了肺炎球菌性肺炎主要症状体征、临床表现。
三、通过病例分析了解肺炎球菌性肺炎与葡萄球肺炎、肺炎支原体肺炎的鉴别要点。
四、由教师带领学生制定治疗肺炎球菌性肺炎的治疗方案。
【思考题】
一、试述肺炎球菌性肺炎的临床表现及治疗原则。
二、肺炎球菌性肺炎与其他肺炎区别。
三、简述肺炎球菌性肺炎并发症的处理。
【病案分析】
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 ，患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。实验室检查：Hb130g/L， WBC11.7?109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常规(-)，便常规(-)。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（三）支气管哮喘
【目的要求】
1、了解支气管哮喘的发病机制、病理改变。
2、掌握支气管哮喘临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉支气管哮喘的定义、病因。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、通气功能检测报告单、支气管激发试验报告单、支气管舒张试验报告单、胸部X线摄片或CT检查单等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型支气管哮喘病例。
（一）询问病史重点：
1.发病诱因：多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关等诱因；
2.询问疾病的发生经过：如起病时间、发病急缓、哮鸣音（性质、持续时间、诱因等）、喘息（出现时间、加重因素、缓解因素、严重程度）、喘息和胸闷（何时出现、加重因素、缓解因素、严重程度）是否有咳嗽等；
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（二）查体要点：
1．双肺哮鸣音。
2．肋间肌内凹。
3．心动过速。
4．奇脉。
5．紫绀或意识模糊。
（三）实验室检查：
1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。
2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。
3．支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4．抗原皮试。
5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。
6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。
二、通过病例分析了解支气管哮喘的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了支气管哮喘形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗支气管哮喘的治疗方案，并了支气管哮喘急性发作期的处理原则和用药。
五、用对比方法讨论比较支气管哮喘和上呼吸道阻塞及慢性阻塞性肺疾病的区别【思考题】
一、试述支气管哮喘的并发症。
二、试述支气管哮喘的临床表现及治疗原则。
三、试述支气管哮喘的诊断标准。
【病案分析】
患者，男性，25岁，咳嗽、喘息反复发作近20余年，昨日受凉“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸闷，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音，用舒喘灵气雾剂，喷吸两次，呼吸困难缓解，通气顺畅，一小时后，又发作，再吸入舒喘灵仍能缓解，第三次、第四次接连发生，直至目前持续发作，用氨茶碱配舒喘灵可以缓解，随即来院就医、咳痰为黄色，低热，末梢血白细胞：14.5×109/L。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（四）肺结核
【目的要求】
1、了解肺结核的发病机制、病理改变。
2、掌握肺结核临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉肺结核的定义、病因。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、纤维支气管镜检查报告、结核菌素试验报告、胸部CT、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型肺结核病例。
（一）询问病史重点：
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。
3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
（二）查体要点：
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4) 肝脏触诊。
(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
（三）实验室检查：
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。
二、通过病例分析了解肺结核的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解肺结核形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗肺结核的治疗方案。
五、用对比方法讨论肺结核和支气管扩张和肺脓肿症状体症。
【思考题】
一、试述肺结核的并发症。
二、试述肺结核的临床表现及治疗原则。
三、试述肺结核标准化学治疗方案。
【病案分析】
患者女性，65岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，未进行系统诊治，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（五）气胸
【目的要求】
1、了解气胸的发病机制、病理改变。
2、掌握气胸临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉气胸的定义、病因。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、肺功能检查报告、血气检查报告、胸部CT、MRI、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型慢性阻塞性肺疾病病例。
（一）询问病史重点：
1.是否有易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时；也有既往肺部无明显病变者。
2．诱因：（1）多数无明显诱因。（2）持重物等用力动作。（3）大笑或剧烈咳嗽
3．症状：胸痛，呼吸困难，咳嗽，紫绀，虚脱、意识不清或休克等。
（二）查体要点：
(1) 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
(2) 患侧叩诊呈鼓音。
(3) 患侧语颤和呼吸音减弱或消失。
(4) 大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。
(5) 左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。
（三）实验室检查：
（1）胸部Ｘ线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。
（2）胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。
（3）胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。
二、通过病例分析了解气胸的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了气胸形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗气胸的治疗方案，并讲述气胸的处理原则。
五、用对比方法讨论 和肺气肿症状体症。
【思考题】
一、试述气胸的并发症。
二、试述气胸的临床表现及治疗原则。
三、试述复发性气胸的治疗。
【病案分析】
患者男性，25岁，24分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（六）呼吸衰竭
【目的要求】
1、了解呼吸衰竭的发病机制、病理改变。
2、掌握呼吸衰竭临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉呼吸衰竭的定义、病因。
【地点】呼吸内科病室、呼吸内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、肺功能检查报告、血气检查报告、胸部CT、MRI、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型呼吸衰竭病例。
（一）询问病史重点：
1．常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。
2．有低氧血症和 (或 )高碳酸血症的表现,如呼吸困难：心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变，精神状态改变
（二）查体要点：
1．呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱，口唇、皮肤紫绀。
2．意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。
3．心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等，有慢性肺心病伴右心功能不全时，剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。
（三）实验室检查：
1．动脉血气分析：PaO2＜8.0kPa PaCO2正常或＞6.67kPa，常合并酸碱平衡紊乱。
2．血液中红细胞及血红蛋白偏高，肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。
3．Ｘ线胸片：胸部原发病变：如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。
4．心电图：可有心律失常、心肌缺血表现。
二、通过病例分析了呼吸衰竭的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解呼吸衰竭形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗呼吸衰竭的治疗方案，并讲述急性呼吸衰竭患者氧疗具体方法。
五、用对比方法讨论比较急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭的不同。
【思考题】
一、试述呼吸衰竭的并发症。
二、试述呼吸衰竭的临床表现及治疗原则。
三、试述呼吸衰竭一般支持疗法。。
【病案分析】
患者男性，工人，有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史 吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。血气分析示PaO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（七）心力衰竭
【目的要求】
1、了解心力衰竭的发病机制、病理改变。
2、掌握心力衰竭临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉心力衰竭的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、超声心动图报告、心脏彩超报告、胸部CT、MRI、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心力衰竭病例。
（一）询问病史重点：
1. 感染： 呼吸道 心腔内全身
2.心律失常： 快速 缓慢
3血容量增加： 钠盐摄入过多 输液过多过快
4. 过度体力劳累、情绪激动
5. 妊娠与分娩
6. 治疗不当洋地黄不足或过量 ， 不恰当停用利尿剂、降压药等
7. 环境、气候急剧变化
8. 原有心脏病变加重或合并其他病变： 冠心病合并心梗 瓣膜病合并风湿活动 合并甲亢、贫血等
（二）查体要点：
（1） 肺部体征：湿啰音，部分可闻哮鸣音
（2） 心脏体征： 基础心脏病的固有体征：心界大 ，心率快，奔马律， P2强（三）实验室检查：
1.左心衰：左室大、肺淤血、Kerley B线、肺门蝶翼样云雾状阴影。
2.右心衰： 右室大、肺野清晰、上腔静脉影扩大
二、通过病例分析了解心力衰竭的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了心力衰竭形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗心力衰竭的治疗方案，并了急性心力衰竭
的处理原则。
五、用对比方法讨论比较心力衰竭和慢性支气管哮喘及心包积液症状体症。
【思考题】
一、试述心力衰竭的并发症。
二、试述心力衰竭的临床表现及治疗原则。
三、试述心力衰竭的非药物治疗。
【病案分析】
患者，男，69岁，因“反复咳嗽、咳痰1月余，胸闷气喘十天，加重半小时”入院，患者于一月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，服用抗生素后咳嗽、咳痰不缓解，10天前患者因牙痛在当地卫生所行输液治疗（每日350ml盐水），患者逐渐出现胸闷、气喘、心悸，咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，并伴有双下肢水肿加重，开始出现夜间阵发性呼吸困难，今晨6点患者睡眠中突发胸闷气喘，不能平卧，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，为进一步诊断治疗，到我院就诊。 异常辅助检查结果（标注正常值）：BP170/110mg，R34次/分。心电图示：房颤节律，平均心室率146次/分；左房增大，左心室肥厚伴劳损。 血常规：WBC 14.5×10^9/L，N 86%。 BNP：4210pg/L( 正常5-100pg/L)。全胸片示：两肺纹理增多、模糊，右侧少量胸水，心影增大。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（八）心律失常
【目的要求】
1、了解心律失常的发病机制、病理改变。
2、掌握心律失常的临床表现、分类、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉心律失常的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图检查报告、动态心电图检查报告等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心律失常病例。
（一）询问病史重点：
1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。
2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。
3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。
4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。
（二）查体要点：
1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。
2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。
（三）实验室检查：
1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。
2．必要时作Holter心脏电生理检查。
二、通过病例分析了解心律失常的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了心律失常形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗心律失常的治疗方案，并了致命性心律失常的处理原则。
五、用对比方法讨不同类型心律失常的症状体症。
【思考题】
一、试述心律失常的并发症。
二、试述心律失常的临床表现及治疗原则。
三、试述房性期前收缩治疗原则。
【病案分析】
患者，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。既往有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（九）高血压
【目的要求】
1、了解高血压的发病机制、病理改变。
2、掌握高血压临床表现、分型、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉高血压的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、血压计、动态血压检查单、心脏彩超单、MRI、胸部X线摄片。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型高血压病例。
（一）询问病史重点：
1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。
2. 病历采集的内容应该包括：
（1）血压升高的时间和
（2）以往高血压治疗的效果和副作用；
（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；
（4）家族史；
（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；
（6）体重状况、运动量、饮食状况；
（7）其它药物服用史。
（二）查体要点：
1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；
2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；
3．行心、肺、腹部检查；
4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；
5．必要行神经系统和眼底检查。
（三）实验室检查：
包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。
二、通过病例分析了解高血压的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解高血压形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗高血压的治疗方案，并讲述难治性高血压的处理原则。
五、用对比方法舒张期高血压和收缩期高血压的不同。
【思考题】
一、试述高血压的并发症。
二、试述高血压的临床表现及治疗原则。
三、试述高血压的类型、难治性高血压的治疗和用药。
【病案分析】
患者，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。 患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。既往有原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒。T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十）冠心病
【目的要求】
1、了解冠心病的发病机制、病理改变。
2、掌握冠心病临床表现、分类、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉冠心病的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图报告、动态心电图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型冠心病病例。
（一）询问病史重点：
1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
（二）查体要点：
平时一般无异常体征，冠心病心绞痛发作时常有心律增快、血压增高，表情焦虑、皮肤出汗，有时可出现第四或第三心音等。
（三）实验室检查：
1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。
2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。
3.凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。
二、通过病例分析了解冠心病的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解冠心病形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗急性冠脉综合征的治疗方案及临床用药。
五、用对比方法比较不同类型的冠心病的区别。
【思考题】
一、试述冠心病的分类。
二、试述急性冠脉综合征的临床表现及治疗原则。
三、试述冠心病的类型、临床表现及治疗原则。
【病案分析】
患者，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。辅助检查：心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。 (2)实验室检查：血常规：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。 (3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十一）心绞痛
【目的要求】
1、了解心绞痛的发病机制、病理改变。
2、掌握心绞痛临床表现、分类、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉心绞痛的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图报告、动态心电图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心绞痛病例。
（一）询问病史重点：
1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
（二）查体要点：
平时一般无异常体征，心绞痛发作时常有心律增快、血压增高，表情焦虑、皮肤出汗，有时可出现第四或第三心音等。
（三）实验室检查：
1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。
2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。
3.凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。
二、通过病例分析了解心绞痛的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解心绞痛的形成原因。
四、由教师带领学生制定治心绞痛的治疗方案及急性心绞痛的处理原则和用药。
五、用对比方法比较不同类型的冠心病的区别。
【思考题】
一、试述心绞痛的分类。
二、试述急性心绞痛的临床表现及治疗原则。
三、试述心绞痛的鉴别诊断。
【病案分析】
患者，男，75岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。 患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒，T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。 一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。 辅助检查结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L 。 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。 (5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十二）心肌梗死
【目的要求】
1、了解心肌梗死的发病机制、病理改变。
2、掌握心肌梗死临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗原则。
3、熟悉心肌梗死的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图报告、动态心电图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心肌梗死病例。
（一）询问病史重点：
1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
（二）查体要点：
平时一般无异常体征，心肌梗死发作时常有心律增快、血压增高，表情焦虑、皮肤出汗，有时可出现第四或第三心音等。
（三）实验室检查：
1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。
2．心绞梗死持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。
3.凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。
二、通过病例分析了解心肌梗死的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解心肌梗死的形成原因。
四、由教师带领学生制定治心肌梗死的治疗方案及急性心肌梗死的处理原则和用药。
五、教师讲述心肌梗死的并发症。
【思考题】
一、试述心肌梗死的分类。
二、试述心肌梗死的临床表现及治疗原则。
三、试述心肌梗死的鉴别诊断。
【病案分析】
患者，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。辅助检查：心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。 (2)实验室检查：血常规：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。 (3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十三）心肌病
【目的要求】
1、了解心肌病的发病机制、病理改变。
2、掌握心肌病临床表现、分类、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉心肌病的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】2学时
【教具】挂图、心电图报告、超声心动图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心肌病病例。
（一）询问病史重点：
病历的采集内容应包括有无家族史，症状发生的规律、诱因、加重与缓解的因素及对治疗的反应，特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
（二）查体要点：
应行全面系统的体检，特别注意心脏杂音及其特征、杂音改变的影响因素。
（三）实验室检查：
应行心电图、动态心电图、X光胸片、超声心动图等检查，必要时可行左室造影及心内膜心肌活检。
二、通过病例分析了解心肌病的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解心肌病的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗心肌病方案及用药。
五、用对比方法比较不同类型的心肌病的区别。
【思考题】
一、试述心肌病的分类。
二、试述扩张型心肌病的临床表现及治疗原则。
三、试述肥厚性心肌病的鉴别诊断。
【病案分析】
患者某某 女， 60岁 教师 ，患者自诉XXXX年体检发现心电图提示有心肌缺血，当时没有任何心脏不适，复查心脏彩超发现室间隔明显增厚，左室后壁增厚，两年后年出现心前区疼痛、无力、气短、有时心脏疼痛放射到左上肢和左后背，并有过两次晕厥史，提供最近的检查资料显示：心电图：心肌缺血，窦性心动过缓；心彩超：室间隔增厚23mm，左室后壁15mm，左室流出道轻度狭窄，左室舒张功能减退，左房扩大（43mm），主动脉硬化，血脂检查：总胆固醇增高，甘油三酯增高，低密度脂蛋白增高。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十四）心瓣膜病
【目的要求】
1、了解心瓣膜病的发病机制、病理改变。
2、掌握主要心瓣膜病临床表现、分类、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉心瓣膜病的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图报告、超声心动图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型心瓣膜病病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。
2．风湿热及风湿活动病史。
（二）查体要点：
入院要求全面体格检查。重点包括：
1．二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。
2．心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。
3．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。
（三）实验室检查：
1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。
2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右室增大, 肺淤血表现。
3．心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它心律失常。
4．超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变 ,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。
二、通过病例分析了解心瓣膜病的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解心瓣膜病的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗心瓣膜病方案及用药。
五、用对比方法比较不同类型的心瓣膜病的区别。
【思考题】
一、试述心瓣膜病的分类。
二、试述二尖瓣狭窄的临床表现及治疗原则。
三、试述主动脉关闭的鉴别诊断。
【病案分析】
患者，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。 患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支／日。T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。 发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。 辅助检查结果： (1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109／L 、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。 (2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5导联T波倒置。 (3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。 (4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。 (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十五）病毒性心肌炎
【目的要求】
1、了解病毒性心肌炎的发病机制、病理改变。
2、掌握病毒性心肌炎临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉病毒性心肌炎的定义、病因。
【地点】心内科病室、心内科示教室。
【时数】2学时
【教具】挂图、心电图报告、超声心动图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型病毒性心肌炎病例。
（一）询问病史重点：
1．住院病人24小时内完成病历。
2．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。
3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。
4．起病可无明显症状, 也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。
5．与之鉴别的症状: 胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。
（二）查体要点：
1．全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。
2．专科检查:
（1）心脏体征: 心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。
（2）肺部体证: 呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。
（三）实验室检查：
1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗体滴度高于正常4倍。
2．辅助检查:
（1）胸部X线片( 正侧位)。
（2）心电图。
（3）超声心动图。
（4）核素心肌显影( 必要时)。
3．特殊检查: 心肌活检( 必要时)。
二、通过病例分析了解病毒性心肌炎的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解病毒性心肌炎的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗病毒性心肌炎方案及用药。
五、用对比方法比较病毒性心肌炎与其他疾病的鉴别。
【思考题】
一、试述病毒性心肌炎的诊断标准。
二、试述病毒性心肌炎的临床表现及治疗原则。
三、试述病毒性心肌炎的鉴别诊断。
【病案分析】
患者，男，67岁。患者因乏力肌痛一月，心悸三天入院，自诉一月前着凉后出现发热，全身乏力，伴肌肉酸痛，活动时疼痛加重，休息后缓解，无明显咳嗽咳痰，无盗汗咯血，未予重视。三天前患者再次受凉后出现发热，无咳嗽咳痰，伴乏力至我院急诊就诊，查心电图示窦性心动过速，左室高电压，心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l，以“心悸待查”收住入院。病程中，无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏黒曚，饮食尚可，睡眠欠佳，体重有所减轻。 既往史：否认 “冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤史，输血史，预防接种随社 过敏史: 否认药物过敏史 家族史： 否认家族中类似病史，传染性及遗传性疾病史，1生命体征:T：36.8℃ P:100次/分 R:18次/分 BP:120/80mmhg ，神智清，精神可，体型正常，取主动卧位，正常面容和表情，皮肤颜色,温度，湿度正常，无发绀，无水肿 颈部：颈静脉无怒张 肺部检查:胸廓对称无畸形，无干湿啰音和胸水征 心脏血管检查:心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内1cm处，范围约2.5cm，未触及震颤摩擦感，心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及额外心音 腹部检查：腹部无压痛，无反跳痛，无肝大，腹水，肝颈静脉回流征阴性。急诊心电图示窦性心动过速，左室高电压 心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十六）甲状腺功能亢进症
【目的要求】
1、Graves病的病因及发病机制；Graves病的病理；甲抗的同位素治疗及手术治疗的适应证和禁忌证；胫前粘液水肿的防治。。
2、甲状腺功能亢进症的分类；Graves病累积肌肉骨骼系统时的表现； Graves病的眼征；甲状腺危象的诱因和诊断标准、甲亢性心脏病的诊 断标准；Graves病的功能诊断和病因诊断；抗甲状腺药物治疗。
3、甲状腺功能亢进症的分类；Graves病累积肌肉骨骼系统时的表现； Graves病的眼征；甲状腺危象的诱因和诊断标准、甲亢性心脏病的诊 断标准；Graves病的功能诊断和病因诊断；抗甲状腺药物治疗。
【地点】内分泌科病室、内分泌示教室。
【时数】2学时
【教具】挂图、促甲状腺激素检查报告、血清总甲状腺素检查单、血清游离甲状腺素检查单、ＴＳＨ受体抗体检查单、甲状腺放射核素扫描等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型甲状腺功能亢进症病例。
（一）询问病史重点和查体要点：
病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。
与之鉴别的症状: 甲状腺肿大、心悸、眼睑发红。
1.高代谢综合征：怕热、多汗、体重减轻等
2.精神神经系统：神经质、失眠、幻觉，躁狂症及精神分裂症也可淡漠、抑郁，腱反射活跃，舌、手细震颤
3.心血管系统：心率增快、周围血管征
4.消化系统：多食易饥或厌食、大便频数、肝大、黄疸、肝功能异常
5.肌肉、骨骼系统
（1）近端肌群无力（2）低钾性周期性麻痹（3）重症肌无力（4）骨质疏松（5）Graves肢端病：类杵状指趾
6.生殖系统：月经稀少、闭经 阳痿，乳腺发育
7.分泌系统：皮质醇半衰期缩短
8.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多，可合并血小板减少性紫癜及贫血。
（二）查体要点：甲状腺肿大，多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音，少数位于胸骨后。
（三）实验室检查：
1.TT3、TT4
反映甲状腺功能状态的最佳指标。甲亢时增高。甲亢早期TT3较TT4升高早、显著，故TT3是初诊甲亢、甲亢复发及疗效评判敏感指标，TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：TBG变化时TT3、TT4不可靠，妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高；低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。
2.FT3、FT4、游离T4指数（FT4I）
具有生理活性，不受TBG影响。血中FT3、FT4含量甚微，FT4I可基本反映FT4的情况，在无条件测定FT4时，可替代后者。
3.反T3（rT3）
无生物活性。绝大部分在外周组织经T4脱碘而来，甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。
4.TSH
为诊断甲亢的敏感指标。
5.甲状腺吸131I率
甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。目前更多用于甲亢病因的鉴别（碘甲亢、甲状腺炎甲亢、药物性甲亢等摄碘率降低）及作为131I治疗剂量的预算基础。
6.T3抑制试验
甲亢服用T3后甲状腺摄碘率不受抑制，基本已停做。
7.TRH兴奋试验
甲亢时TSH明显抑制，TRH给药后无增高反应。本试验安全，可用于老人及心脏病人，可作为预示复发及停药的指标之一。
8. 甲状腺自身抗体测定
TRAb（TSH受体抗体）、TSAb（甲状腺刺激性抗体）阳性有助于Graves病诊断。TSAb、TBAb（甲状腺阻断抗体）随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。
二、通过病例分析了甲状腺功能亢进症的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了解甲状腺功能亢进症的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗甲状腺功能亢进症方案及用药。
五、用对比方法比较甲状腺功能亢进症的与其他高代谢疾病的鉴别。
【思考题】
一、试述病甲状腺功能亢进症的诊断标准。
二、试述甲状腺功能亢进症的临床表现及治疗原则。
三、试述甲状腺功能亢进症的手术治疗的适应症。
【病案分析】
患者，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。 患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次／天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。体格检查 1．结果： T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。 辅助检查 ：(1)实验室检查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，胆固醇2.6mmol／L；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。 (2)心电图：窦性心动过速，心率120次／分。 (3)胸片：无异常。 (4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。 (5)甲状腺摄碘率：2小时50.2％、6小时74.9％、24小时78.9％。 (6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。 (7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十七）糖尿病
【目的要求】
1、了解病糖尿病的发病机制、病理改变。
2、掌握病糖尿病临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉糖尿病的定义、病因。
【地点】内分泌病室、内分泌示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、心电图报告、超声心动图检查报告、心脏彩超检查单、胸部CT、MRI、CT、血管造影检查单、核磁共振显像血管造影检查单。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型糖尿病病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。
2．有无巨大儿生产史或GDM史，是否有长期服用抗抑郁的药物
3．与之鉴别的症状: 乏力、心悸、晕厥等。
（二）查体要点：
1．难以解释的体重减轻。
2．三多一少症状
（三）实验室检查：
(一)糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
1．尿糖测定 大多采用葡萄糖氧化酶法，测定的是尿葡萄糖，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈(大约10mmol／L)，因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常，尿糖可阳性。
2．血糖测定和OGTT血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行0GTT。
3．糖化血红蛋白(GHbAl)和糖化血浆白蛋白测定 GHbAl是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应(一种不可逆的蛋白糖化反应)的产物，其最与血糖浓度呈正相关。GHbAl有a、b、c三种，以GHbAlC(A1C)最为主要。为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。FA反映患者近2～3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。
(二)胰岛β细胞功能检查
1．胰岛素释放试验 本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。
2．C肽释放试验 方法同上。基础值不小于400pmol／L，高峰时间同上，峰值为基础值5～6倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。
3．其他检测β细胞功能的方法如静脉注射葡萄糖一胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用。
二、通过病例分析了解糖尿病的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了糖尿病的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗糖尿病方案及用药。
五、用对比方法比较1型糖尿病和2型糖尿病的区别。
【思考题】
一、试述病糖尿病的诊断标准。
二、试述病糖尿病的临床表现及治疗原则。
三、试述病糖尿病的并发症。
【病案分析】
患者王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。 患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。体格检查T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题；全身皮肤，黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常，口唇无发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 ： (1)实验室检查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb／Cr正常；胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。 (2)腹部B超：胆囊息肉；脂肪肝(轻度)；胰、脾、双肾未见明显异常。 (3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验： 空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L) 8.09 l0.82 13.09 14.51 胰岛素(mIU／L) 5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L) 543 856 939 1232 (4)眼科检查：双眼白内障。 。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十八）胃炎
【目的要求】
1、了解病胃炎的发病机制、病理改变。
2、掌握病胃炎的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉胃炎的定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】3学时
【教具】挂图、胃镜检查报告单、肠镜检查报告、腹部超检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型胃炎病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。。
2．有无长期服用非甾体类抗炎药你的情况
3．与之鉴别的症状: 呕心、上腹痛，胀满、食欲不振等。
（二）查体要点：
1.上腹部有无压痛、反跳痛。2.肝脾肋下有无触及，肠鸣音如何，
（三）实验室检查：
（一）胃镜及活组织检查
胃镜检查并同时取活组织作病理组织学检查是诊断慢性胃炎的最可靠方法。内镜下非萎缩性胃炎可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点／斑、黏膜水肿、渗出等基本表现。内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间／白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失(彩图44-2)；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎皆可见伴有糜烂（平坦或隆起）、出血、胆汁反流。胃黏膜活组织的组织病理学检查所见已如上述。由于内镜所见与活组织检查的病理表现不尽一致，因此诊断时应两者结合，在充分活检基础上以组织病理学诊断为准。
（二）幽门螺杆菌检测
活组织病理学检查时可同时检测幽门螺杆菌，并可在内镜检查时再多取1块活组织作快速尿素酶检查以增加诊断的可靠性。根除幽门螺杆菌治疗后，可在胃镜复查时重复上述检查，亦可采用非侵入性检查，有关检查方法详见本篇第五章。
（三）自身免疫性胃炎的相关检查
疑为自身免疫性胃炎者应检测血PCA和IFA，如为该病PCA多呈阳性，伴恶性贫血时IFA多呈阳性。血清维生素B↓(12)浓度测定及维生素B↓(12)吸收试验有助恶性贫血诊断。
（四）血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定
属于无创性检查，有助判断萎缩是否存在及其分布部位和程度，近年国内已开始在临床试用。胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高、胃蛋白酶原Ⅰ和（或）胃蛋白酶原Ⅰ／Ⅱ比值下降；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降、胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常；全胃萎缩者则两者均低。
二、通过病例分析了解胃炎的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了胃炎的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗胃炎方案及用药。
五、用对比方法比较急性胃炎和慢性胃炎的区别。
【思考题】
一、试述慢性胃炎的诊断标准。
二、试述病慢性胃炎的临床表现及治疗原则。
三、试述急性胃炎和慢性胃炎的区别。
【病案分析】
患者，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。患者自述曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。体格检查：T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。 一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。辅助检查： (1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。 (2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。 (3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 (4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)心电图大致正常。 (6)胸部X片大致正常。 (7)实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（十九）消化性溃疡
【目的要求】
1、了解病消化性溃疡的发病机制、病理改变。
2、掌握病消化性溃疡的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉消化性溃疡的定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、胃镜检查报告单、肠镜检查报告、腹部超检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习典型消化性溃疡病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。。
2．上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年;发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发;③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2～4小时或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，典型节律性表现在DU多见。病史采集时需要结合这些特点有针对性的询问。
3．与之鉴别的症状: 呕心、上腹痛，胀满、食欲不振等。
（二）查体要点：
1.上腹部有无压痛、反跳痛。2.肝脾肋下有无触及，肠鸣音如何，溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。
（三）实验室检查：
（一）胃镜检查
是确诊消化性溃疡首选的检查方法。胃镜检查不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此胃镜检查对消化性溃疡的诊断及胃良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查。例如：在溃疡较小或较浅时钡餐检查有可能漏诊；钡餐检查发现十二指肠球部畸形可有多种解释；活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证；胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。
内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中（彩图4-5-1）。内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段。
（二）X线钡餐检查
适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值;局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。
（三）幽门螺杆菌检测
幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有↑(13)C或↑(14)C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。
快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。组织学检查可直接观察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。幽门螺杆菌培养技术要求高，主要用于科研。↑(13)C或↑(14)C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。
应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。
（四）胃液分析和血清胃泌素测定
一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用
二、通过病例分析了解消化性溃疡的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了消化性溃疡的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗消化性溃疡方案抗HP用药。
五、用对比方法比较胃溃疡和十二指肠溃疡的区别。
【思考题】
一、试述十二指肠溃疡的诊断标准。
二、试述病胃溃疡的临床表现及治疗原则。
三、试述胃溃疡的常见并发症。
【病案分析】
患者，男，72岁。主诉：呕血8小时。患者自述于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。体格检查:T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征 (-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。辅助检查：(1) 实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常
(3) X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约1.2cm×1.5cm，边缘尚光滑。(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十）胃癌
【目的要求】
1、了解病胃癌的发病机制、病理改变。
2、掌握病胃癌的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉胃癌的定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】2学时
【教具】挂图、胃镜检查报告单、肠镜检查报告、腹部超检查单、病理检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习胃癌病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。特别要询问患者发病以来有无不明原因的消瘦及体重减轻。
2．胃癌与幽门螺杆菌感染 、遗传因素 、癌前状态等有一定的关系，询问病史时一定注意这些方面。尤其是 癌前状态，胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。 1．癌前疾病包括 (1)慢性萎缩性胃炎。
(2)胃息肉：炎性息肉约占80%，直径多在2cm以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径>2cm的广基息肉。 (3)胃溃疡：癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致； (4)残胃炎：毕Ⅱ式胃切除术后，癌变常在术后10～15年发生。 2．癌前病变包括
(1)肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。
(2)异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。
3.胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。当出现这些时要考虑是否胃癌发生转移所致。
（二）查体要点：
早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝脏肿大及出现黄疽，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。在做体格检查时候要注意这些相关问题。
（三）实验室检查：
1.三大常规检查，如有恶性贫血，可见巨幼细胞性贫血。微血管病变引起的溶血性贫血也有报道。肝功能异常提示可能有肝转移。粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。
2.胃液分析对胃癌的诊断意义不大，一般不列入常规检查。
3.肿瘤血清学检查，如血清癌胚抗原(CEA)可能出现异常，对诊断胃癌的意义不大，也不作为常规检查。但这些指标对于监测胃癌术后情况有一定价值。
4.内镜检查 ,内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师诊断准确率可达到95%，为此要多取活检，应在病灶边缘与正常交界处至少取6块以上。对早期胃癌，内镜检查更是最佳的诊断方法。 此外，超声内镜还可以引导对淋巴结的针吸活检，进一步明确肿瘤性质。
5.X线钡餐检查,X线检查对胃癌的诊断仍然有较大的价值。应用气-钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能更清楚地显示黏膜结构，有利于发现微小病变。典型征象为半月征(meniscussign)和环堤征。胃壁僵硬失去蠕动是浸润型胃癌的X线表现。胃窦癌表现为胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。弥漫性胃癌时受累范围广，胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变广泛累及胃及十二指肠，X线显示黏膜皱襞粗大，伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影
二、通过病例分析了解胃癌的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了胃癌的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗胃癌方案及预后的评估。
五、用对比方法良性胃溃疡和恶性溃疡的区别。
【思考题】
一、试述胃癌的诊断标准。
二、试述病胃癌的临床表现及治疗方案的选择。
三、试述良性胃溃疡和恶性溃疡的区别。
【病案分析】
男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。患者自述于2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，医学.全.在线.网.站.提供腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十一）肝癌
【目的要求】
1、了解病肝癌的发病机制、病理改变。
2、掌握病肝癌的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉肝癌的定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】2学时
【教具】挂图、肿瘤六项检查报告单、生化检查报告单、腹部超检查单、病理检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习胃癌病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。特别要询问患者发病以来有无不明原因的消瘦及体重减轻。
2．肝癌的发生与病毒性肝炎、肝硬化 、黄曲霉毒素、遗传等因素有关，临床在询问病史时不能忘记了针对这些方面去有正对性的询问。
3.原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。 此外也许注意恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
（二）查体要点：
触诊肝脏是注意 ，质地，表面平，有无结节，边缘等情况，肝癌常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。
体格检查时一定要摸淋巴结，看是否肿大。
肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。可见腹水应注意叩诊
（三）实验室检查：
（一）肝癌标记物检测 1．甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)AFP现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤以及妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期时AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500/μg/L持续4周以上；②AFP在200/μg/L以上的中等水平持续8周以上;③AFP由低浓度逐渐升高不降。 部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200/μg/L，常先有血清ALT明显升高，AFP呈同步关系，一般在1～2月内随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。 AFP异质体的检测有助于提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。 2．其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶(AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT↓2)、异常凝血酶原(APT)、M↓2型丙酮酸激酶(M↓2-PyK)、同工铁蛋白(AIF)、α↓1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。 （二）影像学检查 1．超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点，能确定肝内有无占位性病变（分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶）以及提示病变的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。 2．电子计算机X线体层显像(CT)CT具有更高分辨率，兼具定位与定性的诊断价值，且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等，因此是肝癌诊断的重要手段，列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性及早期诊断率。近年发展起来的结合动脉插管注射造影剂的各种CT动态扫描检查技术又进一步提高了CT检查对肝癌诊断的敏感性和特异性。 3．磁共振成像(MRI)与CT比较，MRI有如下特点：能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像；为非放射性检查，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优点。必要时可采用。 4．肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性，适用于：肝内占位性病变非侵入检查未能定性者；疑为肝癌而非侵入检查未能明确定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者；施行配合CT检查的新技术（如前述）。数字减影血管造影(DSA)设备的普及，大大便利了该检查的开展。 （三）肝穿刺活体组织检查 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
二、通过病例分析了解肝癌的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了肝癌的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗肝癌方案及预后的评估。
五、用对比方法良性胃癌和肝癌的区别。
【思考题】
一、试述肝癌癌的诊断标准。
二、试述病肝癌的临床表现及治疗方案的选择。
三、试述肝癌的并发症。
【病案分析】
患者高xx，男性，55岁，主因右上腹疼痛40余天，于 2007年3月10日人院。患者20天前无明显诱因出现右上腹疼 痛，呈持续性钝痛，以夜间为明显，疼痛不向肩背部放射，不伴有发 热及恶心、呕吐等表现。在当地医院检查B超发现肝脏有占位性 病变，考虑“肝癌”，患者为进一步治疗而来我院。门诊查甲胎蛋 白明显升高，CT检查考虑肝癌，遂以原发性肝癌收人院。患者自 发病以来疼痛逐渐加重，且出现乏力、腹胀、食欲下降，体重下降约 3 kg，无黄疽、腹泻，无呕血、黑便等。患者既往有30余年的乙型 肝炎病史。入院查体:T: 36.7%, P: 75次/min, R: 20次/min, BP: 135/80 mmHg,患者发育正常，神清语利，营养中等，自动体位，查 体合作。皮肤、巩膜膜无黄染，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形， 眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，气管居中，甲状腺不大，胸部两侧 对称，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界于右侧锁 骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰。心前区无隆起，心界不大.心 率75次/min，律整，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张， 腹软，肝脏未触及，脾脏肋缘下2 cm，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。腹部CT 报告:①肝硬化、脾大;②肝癌。甲胎蛋白:600 5g/L,根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十二）肝硬化
【目的要求】
1、了解病肝硬化的发病机制、病理改变。
2、掌握病肝硬化的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉肝癌的定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】3学时
【教具】挂图、肿瘤六项检查报告单、生化检查报告单、腹部超检查单、病理检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习胃癌病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。特别要询问患者发病以来有无不明原因的消瘦及体重减轻。
2．肝癌的发生与病毒性肝炎、肝硬化 、黄曲霉毒素、遗传等因素有关，临床在询问病史时不能忘记了针对这些方面去有正对性的询问。
3.原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。 此外也许注意恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
（二）查体要点：
触诊肝脏是注意 ，质地，表面平，有无结节，边缘等情况，肝癌常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。
体格检查时一定要摸淋巴结，看是否肿大。
肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。可见腹水应注意叩诊
（三）实验室检查：
（一）肝癌标记物检测 1．甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)AFP现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤以及妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期时AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500/μg/L持续4周以上；②AFP在200/μg/L以上的中等水平持续8周以上;③AFP由低浓度逐渐升高不降。 部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200/μg/L，常先有血清ALT明显升高，AFP呈同步关系，一般在1～2月内随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。 AFP异质体的检测有助于提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。 2．其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶(AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT↓2)、异常凝血酶原(APT)、M↓2型丙酮酸激酶(M↓2-PyK)、同工铁蛋白(AIF)、α↓1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。
（二）影像学检查 1．超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点，能确定肝内有无占位性病变（分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶）以及提示病变的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。 2．电子计算机X线体层显像(CT)CT具有更高分辨率，兼具定位与定性的诊断价值，且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等，因此是肝癌诊断的重要手段，列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性及早期诊断率。近年发展起来的结合动脉插管注射造影剂的各种CT动态扫描检查技术又进一步提高了CT检查对肝癌诊断的敏感性和特异性。 3．磁共振成像(MRI)与CT比较，MRI有如下特点：能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像；为非放射性检查，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优点。必要时可采用。 4．肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性，适用于：肝内占位性病变非侵入检查未能定性者；疑为肝癌而非侵入检查未能明确定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者；施行配合CT检查的新技术（如前述）。数字减影血管造影(DSA)设备的普及，大大便利了该检查的开展。
（三）肝穿刺活体组织检查 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
二、通过病例分析了解肝癌的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了肝癌的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗肝癌方案及预后的评估。
五、用对比方法良性胃癌和肝癌的区别。
【思考题】
一、试述肝癌的诊断标准。
二、试述病肝癌的临床表现及治疗方案的选择。
三、试述肝癌的并发症。
【病案分析】
患者男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十三）急性胰腺炎
【目的要求】
1、了解急性胰腺炎的发病机制、病理改变。
2、掌握病急性胰腺炎的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉急性胰腺炎定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】3学时
【教具】挂图、三大常规检查单、肿瘤六项检查报告单、生化检查报告单、腹部超检查单、病理检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习急性胰腺炎病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。特别要询问患者发病以来有无不明原因的消瘦及体重减轻。
2．腹痛为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。
询问病史时要注意有针对性有重点的询问。
（二）查体要点：
1．轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。
2．重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征;可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疽。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现，系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。
3. 触诊肝脏是注意，质地，表面平，有无结节，边缘等情况，看胆囊是否有压痛。要特别注意墨菲征是否阳性。体格检查时一定要摸淋巴结，看是否肿大。
（三）实验室检查：
（一）白细胞计数
多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
（二）血、尿淀粉酶测定血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于止常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。 尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。 胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
（三）血清脂肪酶测定
血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
（四）C-反应蛋白(CRP)
CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。
（五）生化检查
暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后4～7天恢复正常。血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(＜:2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症，这种情况可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。
（六）影像学检查
1．腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示存在腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。 2．腹部B超应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常影响其观察。 3．CT显像CT根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则；重症可见胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加;胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，疑有坏死合并感染者可行CT引导下穿刺
二、通过病例分析了解急性胰腺炎的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了急性胰腺炎的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗急性胰腺炎方案及预后的评估。
五、用对比方法良性急性胰腺炎和其他疾病的鉴别。
【思考题】
一、试述急性胰腺炎的诊断标准。
二、试述病重症急性胰腺炎的临床表现及治疗方案的选择。
三、试述急性胰腺炎的并发症。
【病案分析】
患者，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。 患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。体格检查：T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。 发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。辅助检查：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。 (2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV）。 (3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。 (4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十四）上消化道出血
【目的要求】
1、了解上消化道出血的发病机制、病理改变。
2、掌握病上消化道出血的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉上消化道出血定义、病因。
【地点】消化内科病室、消化内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、三大常规检查单、肿瘤六项检查报告单、生化检查报告单、腹部超检查单、病理检查单、腹部Ｘ线、MRI、CT片等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习上消化道出血病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，上腹痛的性质、持续时间、缓解因素，有无放射到别处。特别要询问患者发病呕血和黑便的情况。
2．上消化出血应特别注意出血量的估计，在询问时应注重询问患者出血量，这有利于病情严重程度的评估。
（二）查体要点：
可有贫血貌，贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
（三）实验室检查：
1.三大常规检查：呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：排除消化道以外的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 (2)排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 (3)排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；。
2.肝功能检查：肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。
3．胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。
4．X线钡餐检查X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。
5．其他检查选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血（详见本章第二节）。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
二、通过病例分析了解上消化道出血的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了上消化道出血的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗上消化道出血的不同方案及预后的评估。
五、用对比方法比较非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血的不同。
【思考题】
一、试述如何判断上消化道出血是否停止？
二、试述病上消化道出血的临床表现及治疗方案的选择。
三、试述非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血的不同。
【病案分析】
患者，男，25岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于XXXX年XX月XX日 11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 11.5×10^9/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。入院前1小时复查血常规示：WBC 9.8×10^9/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟"上消化道出血？"收入院。入院体检：T 38℃，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十五）急性肾小球肾炎
【目的要求】
1、了解急性肾小球肾炎的发病机制、病理改变。
2、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉急性肾小球肾炎的定义、病因。
【地点】肾内科病室、肾内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、血常规、肾功能、生化、尿常规等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习急性肾小球肾炎病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，症状的性质、持续时间、缓解因素。
2．近期是否有呼吸道等感染病史。
（二）查体要点：
注意肢体颜面有无水肿、有无肾区叩击痛、颈静脉怒张等
（三）辅助检查：
1.肾功能：肾功能可提示肾小球滤过率下降，轻度氮质血症，进一步严重的可以有急性肾衰竭的实验室检查表现。
2.免疫学检查：一过性血清补体C3下降：多于起病2周后下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。
3.肾组织活检：必要时行肾组织活检。
二、通过病例分析了解急性肾小球肾炎的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了急性肾小球肾炎的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗急性肾小球肾炎方案及预后的评估。
五、用对比方法急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎的区别。
【思考题】
一、试述急性肾小球肾炎的诊断标准。
二、试述急性肾小球肾炎的临床表现及治疗原则。
三、试述急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎的区别。
【病案分析】
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天。
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。实验室检查：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十六）慢性肾功能衰竭
【目的要求】
1、了解慢性肾功能衰竭的发病机制、病理改变。
2、掌握慢性肾功能衰竭的临床表现、实验室检查及其他辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
3、熟悉慢性肾功能衰竭的定义、病因。
【地点】肾内科病室、肾内科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、凝血功能检查结果、血常规、肾功能、生化、尿常规等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习慢性肾功能衰竭病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，症状的性质、持续时间、缓解因素。
2．是否有肾炎、高血压、糖尿病等病史。
（二）查体要点：
注意皮肤黏膜颜色、肢体有无水肿、有无肾区叩击痛、有无移动性浊音等
（三）辅助检查：
1.血常规和凝血功能检查
正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
2.尿液检查
①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
3.肾功能检查
肾功能不全分期
|
肾功能不全分期 |
血清肌酐（μmol/L） |
肾小球滤过率 （ml/min） |
|
肾功能不全代偿期 |
133～177 |
80～50 |
|
肾功能不全失代偿期 |
178～442 |
50～20 |
|
肾衰竭期 |
443～707 |
20～10 |
|
肾衰竭终末期（尿毒症期） |
＞707 |
＜10 |
慢性肾脏病分期
|
分期 |
描述 |
肾小球滤过率 （ml/min） |
|
1 |
肾功能正常 |
＞90 |
|
2 |
肾功能轻度下降 |
60～89 |
|
3 |
肾功能中度下降 |
30～59 |
|
4 |
肾功能重度下降 |
15～29 |
|
5 |
肾衰竭 |
＜15 |
4.肾组织活检
必要时行肾组织活检以明确病因。
5.影像学检查
B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。
二、通过病例分析了解慢性肾功能衰竭的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了慢性肾功能衰竭的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗慢性肾功能衰竭方案及预后的评估。
五、用对比方法慢性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭的区别。
【思考题】
一、试述慢性肾功能衰竭的诊断标准。
二、试述慢性肾功能衰竭的临床表现及治疗原则。
三、试述慢性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭的区别。
【病案分析】
患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。
患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol／L，HC03- 15mmol／L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十七）系统性红斑狼疮
【目的要求】
1.掌握：系统性红斑狼疮的临床表现、实验室检查、诊断及治疗。
2.了解：本病的病因、发病机制及病理特点。
【地点】风湿免疫科病室、风湿免疫科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、血常规、肾功能、生化、尿常规等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习系统性红斑狼疮病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，症状的性质、持续时间、缓解因素。
2．家族是否有类似病患，是否接触有毒物质。
（二）查体要点：
注意神志、面部红斑、口腔溃疡、胸腔心包是否有积液，心肺听诊、肾区叩击痛、肌肉是否有压痛、是否有关节疼痛、肌力等
（三）辅助检查：
1.一般检查
由于SLE患者常可存在多系统受累，如血液系统异常和肾脏损伤等，血常规检查可有贫血、白细胞计数减少、血小板降低；肾脏受累时，尿液分析可显示蛋白尿、血尿、细胞和颗粒管型；红细胞沉降率（血沉）在SLE活动期增快，而缓解期可降至正常。
2.免疫学检查
50%的患者伴有低蛋白血症，30%的SLE患者伴有高球蛋白血症，尤其是γ球蛋白升高，血清IgG水平在疾病活动时升高。疾病处于活动期时，补体水平常减低，原因是免疫复合物的形成消耗补体和肝脏合成补体能力的下降，单个补体成分C3、C4和总补体活性（CH50）在疾病活动期均可降低。
3.生物化学检查
SLE患者肝功能检查多为轻中度异常，较多是在病程活动时出现，伴有丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）等升高。血清白蛋白异常多提示肾脏功能失代偿。在肾脏功能检查中尿液微量白蛋白定量检测，有助于判断和监测肾脏损害程度及预后。发生狼疮性肾炎时，血清尿素氮（Bun）及血清肌酐（Cr）有助于判断临床分期和观察治疗效果。
SLE患者存在心血管疾病的高风险性，近年来逐渐引起高度重视。部分SLE患者存在严重血脂代谢紊乱，炎性指标升高，同时具有高同型半胱氨酸（Hcy）血症。血清脂质水平、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸血症被认为是结缔组织病（CTD）相关动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有效的预测指标，定期检测，可降低降低心血管事件的危险性。
4.自身抗体检测
目前临床开展的SLE相关自身抗体常规检测项目主要有抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（抗dsDNA抗体）抗体、抗可溶性抗原抗体（抗ENA抗体）（包括抗Sm、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等）、抗核小体抗体和抗磷脂抗体等。对于临床疑诊SLE的患者应行免疫学自身抗体检测。ACR修订的SLE分类标准中，免疫学异常和自身抗体阳性包括：抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体和ANA阳性。
5.组织病理学检查
皮肤活检和肾活检对于诊断SLE也有很大的帮助，皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”的肾小球表现均有较高的特异性。
二、通过病例分析了解系统性红斑狼疮的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了系统性红斑狼疮的形成原因。
四、由教师带领学生制定治疗系统性红斑狼疮方案及预后的评估。
五、用对比方法系统性红斑狼疮和药物性狼疮的区别。
【思考题】
一、试述系统性红斑狼疮的诊断标准。
二、试述系统性红斑狼疮的临床表现及治疗原则。
三、试述系统性红斑狼疮和药物性狼疮的区别。
【病案分析】
患者女,32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、 神志欠清20天于2014年12月23 日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发,外院查尿蛋白（+） 。14个月前出现发热,体温最高40,外院查尿蛋白（++）,诊断“肾炎”（具体不详）,予泼尼松30mg/d, 后症状消失,10d后激素减量,每2周减2.5 mg,至12.5 mg/d 维持。2月余前劳累后再次出现高热伴四肢近 端肌肉疼痛无力,泼尼松增量至30mg/d,症状略有好转。1月前出现失眠焦虑,并咳 嗽无痰,先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗,咳嗽无好转。20 天前出现躁狂,无故打人骂人,急诊入院。 既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核，结核接触史，否认肝病，肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检:T39.4，P130次/分，R28次/分,BP125/70mmHg。神志欠清,躁狂,有强迫观念及控制妄想;皮肤黏膜未见皮疹出血点,浅表淋巴结不大,双瞳孔等大,光反射存在,颈无抵抗。心律齐,未闻及病理杂音;双肺呼吸音对等,未闻及干湿啰音。四肢近端肌力肌肉压痛，肌力II-IV级，远端肌力V级。实验室检查:血红蛋白78g/L,白细胞5.2x109/L,血小板120x109/L。尿常规:蛋白5g/L。血白蛋白18 g/L,肝肾功能未见异常。肌酶谱:肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常。红细胞沉降率98mm/h。补体C3409 mg/L。 抗核抗体（ANA）1：640，均质型，抗双链DNA（dsDNA）抗体（+），抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 抗心磷脂抗体（ACL）均阴性。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
（二十八）再生障碍性贫血
【目的要求】
1.掌握：再生障碍性贫血的临床表现、实验室检查、诊断和治疗。
2.了解：本病的发病机制、鉴别诊断。
【地点】肿瘤科病室、肿瘤科示教室。
【时数】4学时
【教具】挂图、血常规、血象、骨髓象检验结果等。
【见习内容及方法】
一、教师带领学生见习再生障碍性贫血病例。
（一）询问病史重点：
1．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应，症状的性质、持续时间、缓解因素。
2．家族是否有类似病患，是否接触有毒物质。
（二）查体要点：
注意皮肤黏膜是否有瘀点瘀斑、是否呈贫血貌等
（三）辅助检查：
1.血象
呈全血细胞减少，少数病例早期可仅1系或2系细胞减少。贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞绝对值和比例显著减少，中性粒细胞减少低于0.5×109/L，血小板低于20×109/L。
2.骨髓象
再障骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检空虚，非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在50%以上。再障呈多部位骨髓增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。
3.骨髓活组织检查
所有再障患者均应进行骨髓活组织检查以评价骨髓造血面积。再障骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪组织、淋巴细胞和其他非造血组织。白色，增生减低，主要为脂肪组织、淋巴细胞和其他非造血组织。
二、通过病例分析了解再生障碍性贫血的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。
三、通过病例分析了再生障碍性贫血的可能的病因。
四、由教师带领学生制定治疗再生障碍性贫血方案及预后的评估。
五、用对比方法再生障碍性贫血和急性白血病的区别。
【思考题】
一、试述再生障碍性贫血的诊断标准。
二、试述再生障碍性贫血的临床表现及治疗原则。
三、试述再生障碍性贫血和急性白血病的区别。
【病案分析】
患者，秦某，男，19岁，2014年1月25日以“口腔溃疡两月余，发热一周”为主诉入院。患者2个月前开始出现无明显诱因口腔溃疡，创面约1.5x0.8cm，伴头痛饮食差，一周前出现发热，体温最高38.6℃，伴头晕，乏力，眩晕，恶心，结膜苍白，全身皮肤苍白，贫血貌，全身散在出血点，腹泻胸闷等不适，至当地医院就诊诊断为“肺热”为进一步治疗至我院，自发病以来患者神志清，精神差，食欲一般，睡眠一般，大小便正常。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史、无家族遗传病史、无药物过敏史。入院查体：T:37.8℃，P:90次/分，R:22次/分，BP:126/85mmHg，贫血貌，四肢、躯干可见散在皮下瘀斑，余查体未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞数0.20x109/L；红细胞2.04x1012/L血红蛋白64.0g/L血小板总数6x109/L；骨髓象：骨髓增生低下，粒细增生低下，红细增生低下，淋巴细胞比值增高，浆细胞比值相对增高。骨髓活检显示：造血组织6%，脂肪组织94%，骨髓组织增生低下，脂肪组织明显增多，粒细胞系增生低下，红细胞缺如，淋巴细胞、浆细胞比值相对增高，巨核细胞未见。根据以上资料，分析：
（1）患者的全部临床诊断及其依据；
（2）进一步要做的检查？
（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。
