病理学教研室

时间

分配

教学重点、内容和步骤

板书提要、课堂提问、举例要点

教学方法与

手段

2分钟

4分钟

24分钟

3分钟

12分钟

6分钟

4分钟

10分钟

5分钟

5分钟

5分钟

5分钟

5分钟

5分钟

35分钟

10分钟

5分钟

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15分钟

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10分钟

10分钟

10分钟

20分钟

5分钟

10分钟

4分钟

6分钟

前　言：介绍本课多媒体教学的听课与记录方法

　　组织细胞的适应与损伤本课共分六大部分讲述：

（一）复习

1、病理学的研究方法有哪几种？

答：活体组织检查、脱落细胞学检查、尸体解剖、组织细胞培养、动物实验

2、脑死亡的判断标准是？

答：自主呼吸丧失，靠人工呼吸；不可逆性深昏迷；脑神经反射消失（瞳孔、角膜、咳嗽、吞咽）；瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环停止

（二）病例讨论

男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。

尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。

预设问题及答案：

1. 有哪些病变？

答：① 心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）

② 右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。

2. 右足发黑坏死的原因是什么？

答：动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽。

引申：何谓适应、损伤？其对机体有何影响？

（三） 细胞和组织的适应

适应（ adaptation）：细胞、组织和器官对内、外环境中的有害刺激作用而产生的非损伤性应答。形态学上表现为：萎缩、肥大、增生、化生。

（一）、萎缩

1、概念：发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小称为萎缩(atrophy)。

2、病理变化

肉眼观察：萎缩的器官体积变小，重量减轻，颜色变深或褐色。如心和肝的褐色萎缩(brown atrophy)。

镜下观察：实质细胞体积缩小或数目减少，间质出现纤维组织增生或脂肪组织增生。

3、分类

①　生理性（全身、局部）：青春期胸腺的萎缩

②　病理性：营养不良性（以减肥为例）

废用性:骨折

去神经性：脊髓灰质炎

压迫性：多囊肾

内分泌性

4、结局

萎缩是一种可逆性的变化。萎缩的细胞、组织、器官功能下降。

（二）、肥大

1、概念：发育正常的细胞、组织和器官的体积增大。本质是：细胞体积增大。

2、原因及类型：

①　生理性：运动员四肢肌肉的肥大

②　病理性：代偿性肥大（高血压引起左心室肥大）

内分泌性肥大（垂体病变引起的肢端肥大）

3、后果

肥大的细胞功能增强。当肥大的器官超过其代偿限度时，便会发生失代偿。

（三）增生

1、概念：组织和器官内实质细胞增多。常伴有体积增大。本质是实质细胞增多而非增大。

2、原因及类型：

①　生理性增生：女性青春期乳腺。

②　病理性增生：代偿性增生（肝脏切除后肝细胞再生）、再生性增生（肝细胞增生）、内分泌性增生（老年男性前列腺增生）

3、后果

实质细胞：组织器官功能增强；间质：器官硬化。

（四）化生

1、概念：一种已分化组织转变为另一种分化组织的过程为化生。

2、说明

①是由一种具有分裂能力的未分化细胞向另一方向分化而成的。

②通常发生于同源性细胞之间。

③化生不是成熟细胞变化而是由脏器储备细胞的增生改变分化方向实现。

④常见于再生能力强的组织。

⑤某些刺激因素长期作用所致。

3、常见类型

①鳞状上皮化生

②肠上皮化生

③结缔组织化生

4、化生的意义和影响

①有利于强化局部抗御环境因子刺激的能力。

②常削弱原组织本身的功能。

③上皮化生可癌变。

（四）、细胞和组织的损伤

(一)变性（degeneration）（即可逆性损伤）

指细胞或间质内出现异常物质或正常物质的量显著增多，并伴有不同程度的功能障碍。

1、细胞水肿或细胞水变性：是指细胞内水、钠增加所致的细胞肿胀和功能下降。

(1)主要原因：感染、中毒和缺氧

(2) 病理变化

肉眼观察：病变器官体积增大，重量增加，包膜紧张，切面隆起，边缘外翻。

镜下观察：细胞体积增大，包之内淡红色颗粒。严重的称为气球样变。

(3)影响及结局

细胞代谢减慢、功能降低。病因消除可恢复，持续可导致坏死。

2、脂肪变性：是指中性脂肪蓄积于非脂肪细胞质中。部位：肝、心、肾。

(1)病理变化

肉眼观察：体积增大。包膜紧张，淡黄色，切面有油腻感。 （大黄油）

虎斑心

镜下观察：细胞体积增大，胞质内出现脂滴

(2)影响及结局

轻、中度属可逆性病变；严重的可致器官功能障碍。

3、玻璃样变（hyaline change）

(1)概念：是指细胞或细胞间质中出现均质红染的玻璃样物质。

(2)分类

①细胞内玻变

②纤维结缔组织玻变：常见于瘢痕组织

③细动脉壁玻变：官腔狭窄，弹性减弱，脆性增加，易破裂。 高血压病。

(二)坏死

1、概念：是指活体内局部组织、细胞的死亡。

2、坏死的变化

（1）细胞核：表现为　① 核固缩　② 核碎裂　③ 核溶解

（2）细胞质、间质

说明：细胞核的变化是细胞坏死的主要标志，也是与可逆性损伤的主要区别。

3、坏死的类型

（1）凝固性坏死（coagulative necrosis）

① 概念：是指组织、细胞坏死后，细胞内的蛋白质和细胞器凝集，形成灰白色或黄白色干燥的固体性物质。

② 部位：心肾脾等。

③ 特殊类型—干酪样坏死（caseous necrosis）：结核病　坏死彻底

（2）液化性坏死（liquefactive necrosis）

①概念：是指组织坏死后，酶的消化、水解占优势，坏死组织呈液体状。

②部位： 脑（脑软化）、脂肪

（3）坏疽（gangrene）

概念：是较大范围的组织坏死合并腐败菌感染

口诀：干性坏疽界限清，小硬干黑是特征；

湿性坏疽界不清，湿软大黑臭熏人。

（4）纤维素样坏死

4、坏死的结局

（1）溶解、吸收

（2）分离、排出：糜烂（erosion）、溃疡（ulcer）、窦道（sinus）、瘘管（fistula）、空洞（cavity）。

（3）机化（organization）与包裹（encapsulation）

（4）钙化

5、坏死的后果及对机体的影响

（1）重要器官坏死，导致严重的功能障碍

（2）坏死范围大

（3）组织的再生功能

（4）器官的代偿能力

（五）病例回顾与小结

一、组织细胞的适应

二、组织细胞的损伤

变性

坏死

三、回顾病例彻底解决问题

（六）练习

1、易发生干性坏疽的器官是：

A．肺 B．阑尾 C．膀胱　D．四肢 E．子宫

2、细胞水肿和脂肪变性常发生在：

A．肺、脾、肾   B．心、脾、肺   C．心、肝、肠 D．肝、肾、脾   E．心、肝、肾

3、“肥大”是指：

A．实质细胞数目增多　 B．实质细胞体积增大 C．组织、器官体积的增大　

D．是细胞、组织、器官体积的增大　E．间质增生

4、在组织学上看到有细胞核固缩、碎裂、溶解时，说明：

A．细胞正开始死亡

B．细胞的功能还有可能恢复

C．细胞的功能虽然可能恢复，但已极为困难　

D．细胞已经死亡了一段时间

E．细胞浆可能还没有发生改变

损伤的修复本课共分八大部分讲述：

　（一）、 复习

1.变性的概念?

答：指细胞或间质内出现异常物质或正常物质的量显著增多，并伴有不同程度的功能障碍

2、细胞水肿和脂肪变性常发生在：

A．肺、脾、肾 B．心、脾、肺 C．心、肝、肠 D．肝、肾、脾 E．心、肝、肾

（二）、病例讨论

病史摘要：患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于2000年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。

尸检摘要：男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。

预设问题及答案：

1. 请说出该例的主要病理诊断。

答：该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：

① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。

2. 指出患者的死亡原因。

答：致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡

3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？

答：梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞

引申：何为再生？再生对机体有何意义？

（三）、 再生概述

修复：是指局部组织和细胞损伤后，机体对缺损的组织、细胞在形态和功能上进行修补恢复的过程。

再生（regeneration）是指为修复缺损而发生的同种细胞的增生。

类型：生理性再生和病理性再生

根据再生能力分类：

1、不稳定细胞（再生能力强的）

（1）覆盖上皮

（2）淋巴、造血细胞

2、稳定细胞（再生能力较强的）

（1）腺体 （2）结缔组织（3）周围神经纤维（4）平滑肌

3、永久性细胞（无再生能力的）

（1）神经细胞（2）骨骼肌（3）心肌

（四）、各种组织的再生过程（略）

1、上皮组织的再生

2、血管的再生

3、纤维组织的再生

4、神经组织的再生

（五）、纤维性修复

一、肉芽组织：

（一）概念：新生毛细血管、成纤维细胞和炎细胞组成。

（二）形态特点：

1．肉眼观察 肉芽组织的表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血而无痛觉，形似嫩肉故名。

2．镜下观察①大量新生的毛细血管，平行排列，均与表面相垂直，并在近表面处互相吻合形成弓状突起，肉眼呈鲜红色细颗粒状。②新增生的纤维母细胞散在分布于毛细血管网络之间，很少有胶原纤维形成。③多少不等的炎性细胞浸润于肉芽组织之中。肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛。

（三）肉芽组织的作用：①抗感染保护创面；②填补创口及其它组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。

二、瘢痕组织

（一）概念：是指肉芽组织在改建损伤组织的过程中形成的纤维结缔组织

（二）形态特点：

1．肉眼观察：苍白或灰白色，半透明，质坚而缺乏弹性

2．镜下观察：大量胶原纤维

（三）对机体的影响

1.有利：填补创口

2.不利：影响器官功能，粘连，瘢痕疙瘩

（六）、创伤愈合

一、创伤愈合的类型

1、一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。愈合时间短，形成瘢痕少，抗拉力强度大。

2、二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口，往往需要清创后才能愈合。愈合的时间较长，形成的瘢痕较大，抗拉力强度较弱。

3、痂下愈合：伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬痂，在其下面进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间较长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多或已有细菌感染时，痂皮反而影响渗出物的排出，使感染加重，不利于愈合。

二、影响创伤愈合的因素

1、全身因素:年龄，营养，药物，疾病

2、局部因素:感染，局部血液循环，神经支配，电离辐射

（七）、病例回顾与小结

一、再生

二、纤维性修复：肉芽组织的概念和功能

三、创伤愈合：类型

四、回顾病例彻底解决问题

（八）、练习

1．下列各种组织哪一种再生能力最强?

A．骨骼肌    B．神经节细胞       C．心肌

 D．神经胶质细胞    E．软骨

2、肉芽组织的基本组成成分是：

A．新生毛细血管的纤维细胞　

B．新生毛细血管和成纤维细胞

C．新生毛细血管和单核细胞　

 D．单核细胞、巨细胞和淋巴细胞形成的结节

3．下列各项中哪个是错误的?

A．机化是用肉芽组织来取代坏死组织或异物的过程

B．单核细胞的溶酶体如果功能发生异常则不能很好的将异物排除或机化

C．包裹从本质上说也是一种机化过程

D．机体对外界侵入体内的异物．总是以机化的方式加以处理

E．机化对机体是有利的．但有时也可带来不良后果

全部采用多媒体手段教学。

结合复习

病例讨论

结合图片进行讲解。在理解的基础上记忆。

结合图片进行讲解。在理解的基础上记忆。

重点讲解

列表总结，方便记忆

结合图片、口诀进行讲解。在理解的基础上记忆。

通过练习加深记忆检测学习效果

结合复习