广西壮瑶药重点实验室入室申请表
进入广西壮瑶药重点实验室（壮瑶药协同创新中心）
开展科研工作申请表
考试成绩：
姓名 | 性别 | 民族 | 相 片 | ||||||||
人员类别 | 教师□ 在校博士生□ 在校硕士生□ 在校本科生□ | 在校生的 入学年份 | 年 | 已拥有的 学位或职称 | 博士□ 硕士及以下□ 副高及以上□ 中级及以下□ | ||||||
专业 | 研究方向 | ||||||||||
手机号码 | 身份证号码 | ||||||||||
二级学院名称 | 导师姓名/部门 | ||||||||||
研究项目名称 | 项目来源及编号 | ||||||||||
主要实验内容 | |||||||||||
计划开展实验的时间 | 年 月至 年 月 | 申请使用实验室 （房间号） | |||||||||
申请使用仪器 | |||||||||||
本人承诺： 1. 已完成实验室安全培训并考试合格。 2. 严格遵守实验室管理各项规章制度，服从实验室管理。 3. 按照仪器使用说明规范操作，学习掌握各种仪器设备的使用方法和注意事项后，再行独立操作进行实验。爱护仪器设备，如有故障或损坏，应及时报告实验室管理人员。 4. 实验完成后将设备复位并关闭电源，维护好实验室的安全和卫生，离开时关闭水、电、门窗等。 5. 完成研究工作，离开实验室之前，应归还借用的所有物品。 6. 在毕业论文及公开发表的文章中，注明“××研究内容在广西壮瑶药重点实验室（壮瑶药协同创新中心）完成”字样，或类似内容。 本人已经阅读上述所有承诺事项并同意，承诺人签名： 年 月 日 | |||||||||||
导师意见 本人同意该生申请入室，并承诺对学生实验过程中的规范操作予以督促，对于不按操作规程操作所产生的仪器维修费由本课题组承担。
导师签字： 实验带教人员签字： 年 月 日 | |||||||||||
实验室管理员签字（3位） | 仪器带教研究生签字 |
年 月 日 | |||||||||
备注： 拥有博士学位、或者拥有副高级技术职称、或者拥有正高级技术职称的教师，可在此签字承诺：“本人已熟谙实验室安全事项，申请不参加科学实验中心举办的实验室安全培训课程，直接领取实验室安全试卷并当场考试，考试合格后申请办卡”。 承诺人签名： 年 月 日 | |||||||||||
备注：开四楼门禁卡时，需携带此表找实验室负责人签字 | |||||||||||
实验室QQ群：583164434，入群备注：年级专业+姓名+导师
进入科学实验中心开展科研工作申请表
考试成绩：
姓名 | 性别 | 民族 | 相 片 | ||||||||
人员类别 | 教师□ 在校博士生□ 在校硕士生□ 在校本科生□ | 在校生的 入学年份 | 年 | 已拥有的 学位或职称 | 博士□ 硕士及以下□ 副高及以上□ 中级及以下□ | ||||||
专业 | 研究方向 | ||||||||||
手机号码 | 身份证号码 | ||||||||||
二级学院名称 | 导师姓名/部门 | ||||||||||
研究项目名称 | 项目来源及编号 | ||||||||||
主要实验内容 | |||||||||||
计划开展实验的时间 | 年 月至 年 月 | 申请使用哪些实验室 （房间号） | |||||||||
申请使用哪些仪器 | |||||||||||
本人承诺： 7. 已完成实验室安全培训并考试合格。 8. 严格遵守实验室管理各项规章制度，服从实验室管理。 9. 按照仪器使用说明规范操作，学习掌握各种仪器设备的使用方法和注意事项后，再行独立操作进行实验。爱护仪器设备，如有故障或损坏，应及时报告实验室管理人员。 10. 实验完成后将设备复位并关闭电源，维护好实验室的安全和卫生，离开时关闭水、电、门窗等。 11. 完成研究工作，离开实验室之前，应归还借用的所有物品。 12. 在毕业论文及公开发表的文章中，注明“××研究内容在广西中医药科学实验中心完成”字样，或类似内容。 本人已经阅读上述所有承诺事项并同意，承诺人签名： 年 月 日 | |||||||||||
导师意见 本人同意该生申请入室，并承诺对学生实验过程中的规范操作予以督促，对于不按操作规程操作所产生的仪器维修费由本课题组承担。
导师签字： 年 月 日 | |||||||||||
实验室管理员签字 | 门禁授权人签字 |
年 月 日 | |||||||||
备注： 拥有博士学位、或者拥有副高级技术职称、或者拥有正高级技术职称的教师，可在此签字承诺：“本人已熟谙实验室安全事项，申请不参加科学实验中心举办的实验室安全培训课程，直接领取实验室安全试卷并当场考试，考试合格后申请办卡”。 承诺人签名： 年 月 日 | |||||||||||
在广西壮瑶药重点实验室（壮瑶药协同创新中心）
开展实验安全责任承诺书
本人申请于 年 月 日到 年 月 日在仙葫校区广西壮瑶药重点实验室（壮瑶药协同创新中心）进行 实验，实验室房间号为 ，主要使用仪器为： 。本人郑重承诺：
1、 实验期间，严格遵守实验室的各项规章制度和操作流程，严格遵守实验室安全管理，服从实验室管理人员的安排，做好各项安全检查，保证自身安全，保证实验室安全。
2、 注意实验室的防火、防盗和其他安全防范，不得带与实验无关的人员进入实验室。
3、 使用仪器时要爱护仪器设备，严格按照仪器操作规程操作，如实填写仪器使用记录，记录仪器使用前后的状态，发现问题应及时与实验室管理人员联系。
4、 注意人身和设备的安全，测试时要有安全措施，进入实验室必须穿实验服，不得穿凉鞋、背心，并按规定穿戴好防护用品，包括手套、护目镜、口罩等。
5、 严禁在实验室内进行一切与实验无关的活动。
6、 不从事有毒、有害、高致病性病原微生物与高传染性病原微生物等（包括放射性物质与有剧毒物质）的操作及有关的科研活动。
7、 实验结束后，应及时清理实验台，保持实验室整洁卫生，离开实验室时负责关好水、电、门、窗、气，负责做好实验室安全及防盗工作。
8、 开展实验同学和指导老师服从广西壮瑶药重点实验室（壮瑶药协同创新中心）的值日安排，承担实验室的安全责任。
9、 如违背以上规定导致实验室和仪器出现事故，承诺人将承担所有责任。
承 诺 人签字：
指导老师签字：
年 月 日
