中医内科学

课程章节

第五章 心系疾病 第四节 不寐

授课学时

3

所属院、部

第一临床医学院

设计者

***

授课专业

中医内科学

授课年级

大三年级

一、导言（引起学习动机，导入主题）

通过“婴儿般的睡眠”的图片导入，提示良好睡眠的重要性，引导学生进入本次课程将要讲述的内容，同时共同讨论失眠的危害。

二、学习目标[知识、技能、学习态度与价值观（情感）]、重难点

1.学习目标

知识目标：

1.学生通过学习讨论说出不寐的诊断要点（注意两方面要素：睡眠时间、睡眠深度）；

2.学生通过学习讨论说出不寐的病因病机，辨证分型、治法和方药；

技能目标：

1.学生通过对比分析能够正确进行不寐、不得卧、郁证的鉴别；

2.学生能够通过情景模拟，正确诊断不寐患者，并进行辨证分型；

3.学生能够通过情景模拟，选择合适有效的方法为不寐患者实施中医药物治疗。

学习态度与价值观（情感）：

1.通过讲授不寐的概念、治疗原则等内容，同时宣教每年的3月21日为世界睡眠日，今年睡眠日的主题是“良好睡眠、健康同行”，加深学生对本章节的理解，扩大学生视野，培养科学探索精神、提高学习积极性；

2.通过与学生互动讨论及临床案例分析，将课堂知识与临床实际结合，分析出不寐的病因病机、辨证论治，加深学生对本疾病的认识（重基础，重临床），加强对不寐患者痛苦的感同身受，灌输学生“以病人为中心”的理念，增强学生通过祖国传统医学治疗不寐病证的信心，同时贯彻早预防，早识别，早治疗理念，应证中医“未病先防，既病防变”的思想；

3.在课程学习中灌输医者的职业素养追求，即《大医精诚》中体现的“精”和“诚”，既要有精湛的医术，也要有高尚的品德，将仁爱、和谐、精勤、敬畏、自信的因素融入教学活动全过程（树仁心，行大爱）。

2.教学重点和难点

教学重点：不寐的辨证分型要点和临床各证型的辨证论治方法。

解决策略：学生通过课前预习，查阅资料，课堂中师生互动，分析临床案例，最终完成辨证论治，整个过程突出参与式教学，最后选取不寐中的痰热扰心证（同时能分析“胃不和则卧不安”）作为课堂测试，积极调动学生参与分析，检测学生对辨证分型论治的完成程度，再引导总结，最终掌握教学重点，形成不寐的中医临床诊疗思维。

教学难点：分析引起不寐的病因病机。

解决策略：明确告知学生，推导不寐的病因病机需要基于阴阳五行学说和藏象学说；抓住“阴阳失交，心神受扰和心神失养” 的特点进行分析讨论，通过病案分析进一步说明，运用板书帮助理解记忆，同时结合中医经典条文及最新学科进展，引导学生论证新知，实现三维学习目标。

三、学情分析与教学预测（可包含学生现有知识结构、兴趣、思维情况、认知状态、心理、个性、学习动机、现阶段学习内容、学习方式、学习时间、学习效果、生活环境等）

学情分析：

有利学情：

1.专业目标明确：授课对象是大三学生，有中医基础理论、伤寒论、方剂学、中药学等相关课程基础，专业目标明确，对临床课程兴趣浓厚；

2.有一定专业基础：在学习不寐之前，学生已经学习了肺、心、脑系疾病，对病因病机的分析推理、辨证论治的中医思维有了多次的训练；

3.信息获取的便利：现代信息技术发达，有各种学习 APP，学生通过手机+网络即容易获取学习信息，便于课前学情调查。

4.对本节课内容有初步的认识：通过智慧树APP，学生课前利用线上课程预习不寐，对不寐的定义、诊断标准、病因病机有大致了解。

不利学情：

1.学生存在知识断层：中医内科学涉及多个学科，如中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中药学等，而这些课程，一般都在学生入学早期开设，学生存在知识断层，导致知识不连贯。通过线上课程与学生沟通得知，大部分同学知道心、肝脾肾的生理功能，但是没有理解掌握这些脏腑的生理功能异常为什么会导致不寐，以及这些脏腑之间又是如何通过五行相生相克进而导致不寐，增加学习中医内科学的难度。2.中医内科学综合内容多：中医内科学的知识点乱、繁、杂、抽象、枯燥乏味；中医内科病证的概念、病机、临床表现、治法、方药等互相之间存在相似又相异之处；传统中医内科学课堂教学效果差，许多学生因此产生厌学，对教师提出巨大挑战。

3.中医内科学教材的理论思维转化为学生的临床思维需要教师训练和引导：教材是知识的归纳，实践是知识的演绎，思维不同，导致两者衔接存在不足，学生即使在学了中医内科学之后，在进入临床实践时，仍然会茫然无措，这在一定程度上降低了学生学习中医内科学的兴趣。如何搭建理论到临床实践的桥梁，这正是教材中所缺失的部分，也是教学的难点，如何为学生填补上这个“空缺”，对教师教学提出巨大挑战。

4.学生课前预习的自觉性不能保证：放至线上的课前知识，无法确认学生是否按要求真实观看。

教学预测

1.激发学习兴趣。该专业的学生已学习了中医基础学科，对运用中医思维诊疗方法识别治疗疾病的兴趣进一步提高，对不寐有了深一步的了解，教学过程中，通过讲解分析不寐概念、病因病机、诊断及鉴别诊断，并结合案例讨论，相信能继续激发学生对中医药治疗疾病的学习兴趣。

2.建立临床思维。学生已初步建立了中医的辨证思维模式，但是关于临床运用中医四诊、中医体格检查仍感陌生，病因病机及证候分析能力尚待提高，诊断及鉴别诊断思路上不清晰，因此在本节课教学中继续结合实例，培养学生对中医内科学的临床思维，让学生逐渐建立运用中医药知识治疗疾病的思维方法。

3.引导治病救人。学生对临床上治病救人的话题应该感兴趣，课堂上适当穿插临床真实案例、新闻热点病历，让学生进行讨论，容易让学生集中精力。

四、教学过程   教学过程要体现思政目标

1.参与式学习的教学环节设计（设计促进学习者主动学习、积极参与的教学活动）

时间

（min）

授课者的工作

学习者的工作

3

B导入：展示图片：

通过“婴儿般的睡眠”的图片导入，提示良好睡眠的重要性。

1. 联系图片思考良好睡眠的重要性；

2.共同讨论失眠的危害

2

O学习目标：

知识目标：能够说出不寐的诊断要点、病因病机，辨证分型、治法和方药；

能力目标：能够进行鉴别、正确诊断并分型辨证论治；

学习态度与价值观（情感）：

提高学习积极性，提高临床能力，增强祖国传统医学治疗疾病的信心。

学生明确本节课要达到

的三大学习目标。

5

P前测：案例导入

P参与式学习

1.同学们参与讨论并发表观点（课时允许时可请同学们角色扮演）

2.了解同学们在线上学习后，对不寐定义及辨证分型的掌握程度

6

一、不寐的定义（辨病）

1.不寐的定义：经常不能获得正常睡眠。

问题来了：如何才叫经常？怎样才叫正常睡眠？

引导学生查阅现代医学进展《2020年中国失眠障碍诊断和治疗指南》，

同学们小组讨论后老师总结：睡眠时间不足、睡眠深度不足、连续3周以上、社会功能受损。

2. 现代医学部分疾病中以不寐为主要表现属本病范畴转折：临床可以仅凭症状就诊断吗？（解释说明）；

3. 布置课后思考题：请结合古代诗句及现实生活，分析现代医学中睡眠周期的分类及表现。

1.聆听、思考、小组讨论后回答。

2.学生查阅《2020年中国失眠障碍诊断和治疗指南》后结合中内书本知识得出结论。

3.课后完成思考题：举例说明睡眠周期的分类及表现

3

讲解不寐的诊断依据：

1.主征、伴随症状；2.病史；3.辅助检查。

聆听、思考、总结

5

讲解不寐的鉴别诊断（结合经典条文）：

1. 不得卧、不得眠（古今差异）

2. 一过性失眠及生理性少寐“老人不得寐”

聆听、思考、讨论回答

3

提问：

1.为什么《素问》中描述“胃不和则卧不安”？

2.如何理解“心主神明”？

思考、讨论回答

2

P参与式学习

回顾案例，考察学生对于“不寐”诊断依据的掌握情况

讨论并说出诊断依据

5

讲解不寐的辨证原则：

1. 由条文《景岳全书.不寐》：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，原因为神不安，一归于邪气之扰，一由营气之不足。有邪者多实证，无邪者多虚证。”引出不寐的八纲辨证中辨虚实的原则。

2. 由条文沈金鳌《杂病源流犀烛》“不寐、心血虚而有热病也。然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也”。引出不寐的脏腑辨证原则及表现。

聆听、思考、结合五脏生理功能及五行生克关系分析五脏所及出现的相应的症状

6

不寐的病因病机：

请同学们围绕“阳盛阴衰，阴阳失交”的病机推导不寐的病因。

强调：推导病因多利用藏象学说和阴阳五行学说。

P参与式学习

根据学生所推导的病因，围绕不寐的病机，

从阴阳五行学说和藏象学说，引导学生共同推导。

回顾案例，让同学们推测整理出患者可能的病因。

解答：患者正是由于情志失调、肝气郁结、气郁化火、同时饮食不节宿食停滞、脾胃受损、酿生痰湿，痰湿夹火热扰动心神，而致不寐（结合患者出现的症状反推病因）。

P后测：智慧树发布事先做好的测试题，评价大家对病因病机讲解的理解程度。

跟随老师一起推导，分组讨论后，回答老师问题。

8

治疗原则：补虚泻实、调整脏腑阴阳

P参与式学习

引导学生抓住病因推导出不寐各证型的临床表现：

同时讲解重要中药处方功效用法及特殊意义：

讲解临证注意要点：

讲解预防调摄：灌输同学们“以病人为中心”的理念，增强学生通过祖国传统医学治疗不寐病证的信心，贯彻早预防，早识别，早治疗理念，应证中医“未病先防，既病防变”的思想。

在课程学习中灌输医者的职业素养追求，即《大医精诚》中体现的“精”和“诚”，既要有精湛的医术，也要有高尚的品德，将仁爱、和谐、精勤、敬畏、自信的因素融入教学活动全过程。

P后测：

回顾案例，考察学生对于“不寐”治疗的掌握情况。

引导同学们继续收集患者的兼次证、它证和其他三诊资料。 围绕脏腑辨证和八纲辨证对患者兼次证、舌脉象的认识。

跟随老师一起推导，分组讨论后，回答老师问题。

灵活运用中医四诊资料、围绕脏腑辨证和八纲辨证对患者辨证论治。综合前述分析，周某极可能是痰热扰心为主，兼合并肝火扰心证型。

6

诊断疾病都需要通过辨病、辨证、辨因遣方用药这个过程。这是中医临床诊疗思路的主线，梳理本节课程内容同时根据病案推导的诊治流程。

希望今后大家在临床当中不断的实践，熟练运用这张诊断流程单。今天这张流程单是有形的，看得见的，希望同学们利用我们今天的学习方法举一反三，将这个诊治流程印在我们的脑海中，伴随在大家整个临床诊疗工作中。

聆听并归纳知识点

2

S小结：

聆听并归纳知识点

1

提醒课后思考题

分享学习资源

聆听

2.教学策略与方法选择：

本课以“图片及病例导入，创建话题”方法，创设轻松愉悦的教学氛围，使学生结合实际学习。以病例导出本章节有关内容的方法开始，激发学生的学习兴趣。

在讲解本章节时，从本章节的特点和学习的方法入手，详细解读本章节疾病的病因病机、常见症状、诊断，思路新颖，学生容易掌握，有效培养学生总结分析的能力。

在讲解时，既结合古代医家的认识，又结合现代临床，激发学生的学习兴趣，并结合现实生活及临床实例，让学生体会，对学生进行情感教育。这样既拓展了学生的视野，又加强了学生自主学习的能力。

最后设置课堂提问及课后作业，进一步加深学生的印象，让学生掌握这节课的重点内容。并提出发散、扩展、升华学生思维的问题，让学生课外搜集资料，有利于学生将来开展更深入的研究。

整堂课，应用了图片、图表、病例、文本等多种教学多媒体资源，采用了提问、讨论、推理等自主互动组织形式。

3.板书设计：

教师启发学生思考产生不寐的病因病机，依次板书，绘制病因病机图。

教师利用多媒体和同学们分析辨证要点。

现代信息媒体设计：

1.不寐的鉴别诊断：借助多媒体图片上的表格，从相同点和不同点总结讲解，使学生更清楚地理解、加深学生记忆。

2.讲解完病因病机后把所有病因放在一张幻灯片上归纳总结，使学生加深印象。

3.通过多媒体图片展示胃痛的现代化检查手段，对于中医学专业的学生来说更便于掌握理解。

4.最后利用 PPT 将本章的重点进行总结、强化，并留下课后思考题目。

五、教学效果测试（运用有效方式，了解学习者的学习成果）

1.课内：通过课堂互动、提问问题、病例分析的方法，观察学生是否理解、掌握如何，是否到达预期效果。

2.课外：智慧树 APP 布置考试内容及发布参考资料，加强交流，沟通，及时了解学生的学习情况及想法，检验各学生中医思维，临床能力等

六、 摘要总结

1.课前预习：不寐作为心系疾病和脑系疾病的交叉，其重点及难点部分内容繁多，且较难理解。同学们能在开课前提前做好充足准备，重拾既往的中医基础理论知识、中医诊断学方面的知识，能较好把知识灵活运用到疾病分析中，同时对该课堂所讲主题--不寐进行提前预习，在听课过程中能较好理解核心内容，达到事半功倍之效果。

2.病生思维：在授课过程中发现，同学们对中医内科学疾病的认识仅停留在理论水平，理论联系实际的能力有待加强，对于如何从基础理论出发去认识一个疾病，还未形成良好的中医临床思维模式，临证辨治能力薄弱。

3.中医临床思维：课堂过程采用启发式、探究式教学方式，强化师生互动，同学们专注度明显提升，能时刻紧跟教师的讲课步伐，一步步探出疾病的发生从生理推出疾病的过程及中医认识疾病从病因、病位、病机、症状，最后到疾病的认识思路。在授课过程中，确实也存在少部分同学基础知识不够牢固、课前未做好充足预习准备，在课堂中显得比较被动，影响了这部分同学对这堂课重点、难点内容的掌握。

4.教学模式：利用多媒体与板书相结合的教学手段，并采用 BOPPPS 教学模式结合 CBL 教学法激发学生学习兴趣及提高课堂参与率，同学们积极参与互动环节，学习热情浓厚，课堂气氛活跃，分组讨论期间积极互助，表现出积极热情的学习态度，让他们在课堂上更有成就感，更有自信心，这是健康人格培养的一种过程；当然在采用现代教学新模式的教学中也发现，少部分同学习惯了以往“灌输式”的教学模式，一开始接触显得不够热情主动。

5.课程思政： ①专业认同：与学生分享中医临床疗效显著的案例，明晰祖国医学的博大精深，激发学生学习中医的兴趣，树立学好中医的信心，并满怀服务人民、服务祖国的高尚情怀。②价值观：教会学生对于胃痛的病人，除了药物治疗以外，还需要进行精神情志方面的调理，培养医患沟通能力，形成“以病人为中心”的思想理念，培养自身优秀的职业道德，同时形成呵护健康、尊重生命的高尚人文品格。③职业精神：通过课堂内师生互动、生生互动的合作学习，培养学生的团结合作的团队意识。

七、学习资源

1.教材：《中医内科学》，卫生部“十四五” 规划教材，全国高等中医药院校规划教材（第十一版），中国中医药出版社。

2．多媒体课件：结合教学经验，制作PowerPoint多媒体课件，充分体现本学科学习特点。

3．网上教学平台：通过QQ学习群，课下与学生进行交流和讨论；以社交软件平台

作为师生交流的媒介，将课程讲稿、课程大纲、教学课件、课堂辅助教学资料对学

生进行开放，增加学生的信息量。

3. 网络学习资源：《中医内科学》精品资源共享课http://210.36.99.60/index.asp

八、教学反思

本课程秉承“以学生为中心”，“培养学生中医临床思维能力、解决问题能力”的教学思想， 采用线上+线下的教学方法进行实际教学。

线上学习：布置学生提前预习了不寐相关线上学习资料，为线下学习打下基础。

线下学习：通过“婴儿般的睡眠”的图片导入，提示良好睡眠的重要性及失眠的危害，激发学生的兴趣与思考，明确告知学生学习目标与重难点，激发学生的学习主动性，通过测试学生判断案例中的病人是否属于不寐，来考察学生线上学习的效果，搭建与新知学习的桥梁；重视培养学生中医临床思维的能力，在学习过程中，采用案例式教学法，启发式提问、探究式教学，促使学生将基础知识与临床问题进行关联思考，通过一步步的分析案例，培养学生在临床诊疗中抓证候要点，运用四诊合参、整体审察的辨证论治思想开展诊疗的思维。关注学生能力的培养，例如在病因病机的学习中，通过让学生从阴阳五行学说和藏象学说等中医经典学说的角度出发，毕竟，教学的重点是“为学而教”而不是“为教而教”，把教师的角色从“讲授者”逐渐过渡到“引导者”；通过老师的引导，让学生自己推导出疾病的病因病机，不但受人以鱼，更受之以渔。 

   医学教育既要滋养学生的心灵，更要把学生作为人来培养，同学门不仅仅要学好不寐的诊治流程方法，更重要的是把“医者仁心”作为培养宗旨，教会同学们关注患者的心理状态，预防重于治疗，正如美国特鲁多医生提到的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。通过规范化诊断尽快明确病因，减少病人的痛苦，减轻患者家庭及国家的医疗负担，这个理念，和黄帝内经的治未病理念不谋而合，全面提升学生的综合素养。

   这次课程中我们一步一步的通过辨病、辨证、辨因、遣方用药这个思维过程解决了辨证论治的问题，这就是中医临床诊疗思维的主线，希望今后大家熟练运用这套诊断流程，举一反三，将它印在我们脑海中不断实践。受到大环境的影响，部分学生会对中医有怀疑，因此培养信中医、用中医，具有坚定中医自信的学生也是老师的职责，在课堂上选取的案例都是真实接诊的案例，老师通过亲身经历，让学生感受到中医的疗效，通过中医经典的运用，让学生理解中医也是上千年循证医学证据的积累，让学生深切体会作为一名中医人的光荣与自豪。

   在同学课后的反馈中，往往大家更愿意选择传统教学模式讲授式，究其原因，这样上课同学们比较轻松，只需要听讲和记忆，不需要费太多的脑力和精力（被动接受模式），但是多尝试几次新的主动构建教学模式以后，同学们整体的任务分工、查阅资料、资源整合、课件制作、成果演示多方面的水平可以看到有明显的提高，同学们潜在的能力超乎老师和他们自己的想象，同学们其实心里是明白这些潜移默化的改变，但是仍不愿意主动承担，所以在这时候就需要老师用积极合理的方法鼓励学生们，就像著名心理学家爱德华·德西所说：“兴趣这种内部动机的驱动下,人们完成同一任务的表现比在物质奖励的驱动下更好”，所以“鼓励学生的秘密在于创造条件让他们鼓励自己”，这也考验着教师的引导能力。

   整个教学过程，主线清晰，重点突出，能力培养、思政教育润物无声，达到了良好的学习效果。不足之处，今后将加大现代教育技术在课堂上的运用，让技术推动高效学习的发生，让更多的学生参与到课堂讨论中来。